Pasien dengan sindrom antifosfolipid trombotik lebih baik diobati dengan antagonis vitamin K, seperti warfarin, daripada antikoagulan oral langsung (DOAC), tinjauan sistematis baru dan meta-analisis menunjukkan.
“Studi kami menunjukkan bahwa dalam uji coba terkontrol secara acak pada pasien dengan sindrom antifosfolipid trombotik, risiko kejadian trombotik arteri, terutama stroke, meningkat secara signifikan dengan antagonis DOAC vs vitamin K,” penulis senior, Behnood Bikdeli, MD, Brigham dan Rumah Sakit Wanita. , Boston, Massachusetts, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape. “Hasil ini mungkin menunjukkan bahwa DOAC bukanlah rejimen yang optimal untuk pasien dengan sindrom antifosfolipid trombotik.”
Studi ini dipublikasikan secara online dalam edisi 3 Januari Journal of American College of Cardiology.
Gangguan Autoimun
Sindrom antifosfolipid trombotik adalah kelainan autoimun sistemik yang ditandai dengan kejadian trombotik arteri dan/atau vena berulang.
Bikdeli memperkirakan bahwa sindrom antifosfolipid adalah penyebab 50.000-100.000 stroke, 100.000 kasus infark miokard (MI), dan 30.000 kasus trombosis vena dalam setiap tahun.
“Ini adalah kondisi yang serius, dan ini adalah kelompok pasien yang berisiko tinggi dan kompleks,” katanya.
Pengobatan standar adalah antikoagulan dengan antagonis vitamin K seperti warfarin. “Tapi ini adalah pengobatan yang rumit, dengan banyak interaksi obat, dan kebutuhan akan INR [International Normalized Ratio] pemantauan, yang bisa sulit untuk dikelola pada pasien dengan sindrom antifosfolipid karena kadang-kadang ada angka abnormal palsu,” kata Bikdeli. “Karena tantangan ini, tampaknya sangat menjanjikan untuk mengeksplorasi penggunaan DOAC pada populasi ini.”
Empat uji coba acak utama telah dilakukan untuk menyelidiki penggunaan DOAC dalam sindrom antifosfolipid — tiga dengan rivaroxaban dan satu dengan apixaban. “Uji coba ini semua cukup kecil dan, sementara mereka tidak menunjukkan hasil yang pasti, beberapa dari mereka menyarankan temuan yang tidak signifikan dari hasil yang sedikit lebih buruk untuk antagonis DOAC vs vitamin K. Tetapi ada banyak ketidakpastian, dan sulit untuk melihat subkelompok. dalam uji coba kecil seperti itu,” kata Bikdeli. “Ada banyak pertanyaan yang tersisa tentang apakah kita harus menggunakan DOAC pada pasien dengan sindrom antifosfolipid dan, jika demikian, subkelompok tertentu.”
Oleh karena itu penulis melakukan tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan DOAC dengan antagonis vitamin K pada pasien dengan sindrom antifosfolipid. Mereka juga menghubungi peneliti utama percobaan untuk mendapatkan data tingkat agregat tambahan yang tidak dipublikasikan pada subkelompok tertentu.
Empat uji coba terkontrol acak label terbuka yang melibatkan 472 pasien dimasukkan dalam meta-analisis.
Secara keseluruhan, penggunaan DOAC dibandingkan dengan antagonis vitamin K dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan kejadian trombotik arteri berikutnya (rasio peluang: 5,43; P <.001), terutama stroke.
Kemungkinan kejadian trombotik vena berikutnya atau perdarahan besar tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok. Sebagian besar temuan konsisten dalam subkelompok.
“Hasil kami menunjukkan bahwa penggunaan antagonis DOAC vs vitamin K dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian trombotik arteri – risiko yang terutama didorong oleh peningkatan risiko stroke yang signifikan,” komentar Bikdeli.
Saat melihat subkelompok yang menarik, sebelumnya diperkirakan bahwa DOAC mungkin tidak begitu efektif pada apa yang disebut pasien antifosfolipid “triple positif”. Pasien-pasien ini memiliki tiga jenis antibodi berbeda dan memiliki risiko trombosis tertinggi, catat Bikdeli.
“Tetapi salah satu temuan menarik dari penelitian kami adalah bahwa hasilnya benar-benar konsisten pada wanita vs pria dan pada orang yang memiliki antibodi tiga kali lipat positif dan mereka yang memiliki antibodi positif ganda atau tunggal,” katanya. “Analisis kami tidak menunjukkan modifikasi efek oleh subkelompok antibodi. Mereka menyarankan tren serupa menuju hasil yang lebih buruk di semua subkelompok.”
“Dari hasil ini, saya juga akan khawatir untuk menggunakan DOAC bahkan jika seseorang memiliki antibodi antifosfolipid positif ganda atau positif tunggal,” tambahnya.
Bikdeli mengatakan dia masih akan merekomendasikan pengambilan keputusan bersama dengan pasien. “Jika saya memiliki pasien yang memiliki sindrom antifosfolipid trombotik, saya akan membagikan reservasi saya tentang DOAC, tetapi ada beberapa faktor yang mempengaruhi pengambilan keputusan. Jika seseorang mengalami kesulitan dalam memeriksa INR, kami dapat membuat pilihan berdasarkan informasi dan masih menggunakan DOAC , tetapi pasien perlu mengetahui bahwa ada kemungkinan kelebihan risiko kejadian arteri berikutnya dengan DOAC dibandingkan dengan antagonis vitamin K.”
Dia mencatat bahwa masih belum sepenuhnya jelas tentang situasi orang dengan sindrom antifosfolipid positif tunggal atau jenis antibodi yang ada. Mungkin juga dosis DOAC yang lebih tinggi bisa lebih efektif, sebuah strategi yang sedang diselidiki dalam uji coba acak terpisah yang saat ini sedang berlangsung.
“Tapi untuk latihan rutin saya akan khawatir tentang penggunaan DOAC pada pasien sindrom antifosfolipid pada umumnya,” katanya. “Untuk triple positive ada lebih banyak data dan perhatian yang lebih besar, tetapi saya juga tidak akan memberikan izin untuk pasien positif ganda atau tunggal.”
Alasan mengapa DOAC kurang efektif dibandingkan antagonis vitamin K dalam sindrom antifosfolipid tidak diketahui.
“Itu pertanyaan jutaan dolar,” komentar Bikdeli. “DOAC telah menjadi obat yang sangat membantu bagi banyak pasien dan dokter juga. Tetapi kami telah melihat bahwa mereka tidak optimal dalam serangkaian skenario sekarang – pasien dengan katup jantung mekanis, pasien dengan AF rematik, dan sekarang pasien dengan sindrom antifosfolipid trombotik. “
Satu hipotesis adalah bahwa pasien ini memiliki lebih banyak komponen peradangan dan lebih rentan terhadap pembekuan darah, dan karena antagonis vitamin K bekerja di beberapa bagian kaskade koagulasi, mereka mungkin lebih berhasil dibandingkan dengan terapi DOAC yang lebih bertarget. “Tapi saya pikir kita perlu lebih banyak studi untuk memahami ini sepenuhnya,” katanya.
‘Implikasi Penting’
Dalam tajuk rencana pendamping, Mark A. Crowther, MD, Universitas McMaster, Hamilton, Ontario, Kanada, Aubrey E. Jones, PharmD, dan Daniel M. Witt, PharmD, keduanya dari Fakultas Farmasi Universitas Utah, Salt Lake City, mengatakan bahwa: “Karena kualitas bukti dinilai ‘tinggi’ untuk hasil trombosis arteri dan ‘moderat’ untuk trombosis vena dan hasil perdarahan, hasil ini harus mengarah pada revisi pedoman berbasis bukti untuk merekomendasikan penggunaan DOAC sebagai pilihan bagi sebagian besar pasien dengan sindrom antifosfolipid trombotik.”
Mereka menambahkan bahwa rekomendasi untuk antagonis vitamin K ini juga berlaku untuk pasien yang sebelumnya dianggap berisiko lebih rendah dari sindrom antifosfolipid – termasuk mereka yang hanya memiliki satu atau dua tes serologis positif dan mereka yang hanya memiliki trombosis vena sebelumnya.
Editorial menunjukkan bahwa ini akan memiliki implikasi penting, terutama untuk diagnosis sindrom antifosfolipid yang akurat, termasuk konfirmasi dan dokumentasi tes laboratorium positif setidaknya 12 minggu setelah tes positif awal.
Mereka merekomendasikan bahwa sambil menunggu pengujian konfirmasi, pasien dengan dugaan sindrom antifosfolipid harus menghindari DOAC, dan bahwa “pertimbangan kuat” harus diberikan untuk beralih pada dasarnya semua pasien sindrom antifosfolipid yang saat ini menerima DOAC menjadi antagonis vitamin K.
Bikdeli adalah konsultan ahli, atas nama penggugat, untuk litigasi terkait dengan dua model merek khusus dari filter IVC; dan didukung oleh Scott Schoen dan Nancy Adams IGNITE Award dari Mary Horrigan Connors Center for Women’s Health and Gender Biology di Brigham and Women’s Hospital dan Career Development Award dari American Heart Association dan VIVA Physicians. Crowther telah menerima pendanaan pribadi dari AstraZeneca, Precision Biologics, Laboratorium Referensi Hemostasis, Syneos Health, Bayer, Pfizer, dan CSL Behring; dan memegang Ketua Leo Pharma dalam penelitian Tromboemboli, yang diberkahi di Universitas McMaster. Jones didukung oleh penghargaan pengembangan karir dari National Heart, Lung, and Blood Institute; dan Witt didukung oleh dana hibah dari Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan.
J Am Coll Cardiol. Diterbitkan online 3 Januari 2023. Abstrak; Tajuk rencana.
Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.