Dalam studi STROKE AF, di antara pasien yang mengalami stroke yang mungkin disebabkan oleh aterosklerosis, tingkat fibrilasi atrium (AF) hampir 22% dalam 3 tahun, seperti yang terdeteksi dengan pemantauan terus menerus.
Hasil penelitian selama tiga tahun dipresentasikan oleh Lee H. Schwamm, MD, Rumah Sakit Umum Massachusetts, Boston, pada International Stroke Conference (ICS) 2023, yang diadakan di Dallas, Texas.
Schwamm mengatakan tingkat deteksi AF yang tinggi dalam penelitian ini menunjukkan bahwa pemantauan berkelanjutan untuk AF harus dipertimbangkan untuk populasi pasien stroke yang lebih besar, bukan hanya mereka dengan stroke kriptogenik.
“Kami menemukan tingkat AF yang jauh lebih tinggi daripada yang kami perkirakan pada populasi pasien yang mengalami stroke aterosklerotik ini,” kata Schwamm kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
“Kejadian AF ini ditemukan oleh perangkat, sehingga dikenal sebagai ‘AF yang didokumentasikan perangkat.’ Pasien umumnya tidak menyadari gejalanya, tetapi 67% dari episode AF berlangsung lebih dari 1 jam, menunjukkan bahwa ini bukan AF sepele. Ini AF yang bermakna,” katanya.
Schwamm mengatakan pertanyaan utamanya adalah apakah kasus AF yang terdeteksi dengan perangkat memerlukan pengobatan dengan antikoagulan. Dia mencatat bahwa dalam penelitian ini, dokter memutuskan untuk memberikan antikoagulan kepada 70% sampai 80% pasien yang AF terdeteksi.
“Kalau menurut kami layak untuk diobati, maka kami harus mencarinya. Dan jika kami peduli untuk menemukan AF, kami tidak punya pilihan selain memantau terus menerus,” katanya.
“Jika data ini tidak meyakinkan Anda bahwa AF ada dalam populasi ini, menurut saya data apa pun tidak akan meyakinkan. Karena konsisten, ini terakumulasi dari waktu ke waktu dan terlihat sangat mirip dengan kumpulan data yang kita semua miliki menjadi sangat nyaman dengan ― studi CRYSTAL-AF pada pasien dengan stroke kriptogenik,” katanya.
Schwamm mencatat bahwa uji coba STROKE AF tidak didasarkan pada penyebab stroke indeks; sebaliknya, pertanyaannya adalah apakah ada faktor risiko yang dapat berkontribusi pada tingkat kekambuhan stroke sebesar 25% pada populasi ini yang tidak tercakup dalam pedoman saat ini.
“Saya benar-benar mencoba untuk menjauh dari jangkar yang saya latih, yaitu mencari tahu penyebab pukulan terakhir untuk membantu memutuskan bagaimana mencegah pukulan berikutnya, menuju model yang lebih probabilistik ― dari apa saja informasi yang saya miliki dan bagaimana saya menindaklanjutinya untuk mencegah stroke berikutnya? Kita harus mulai berpikir secara berbeda tentang membangun model untuk risiko stroke di masa depan dan menentukan terapi berdasarkan itu,” komentarnya.
Mengubah Praktek
Ketua program ISC 2023 Tudor Jovin, MD, Cooper Neurological Institute, Cherry Hill, New Jersey, dan moderator sesi di mana hasilnya dipresentasikan, membahas hasil STROKE-AF dalam presentasi utama.
“Bagi saya sebagai dokter, hasil ini bahkan lebih relevan dibandingkan dengan 12 bulan,” kata Jovin. “Pelajaran yang saya ambil adalah bahwa AF bahkan lebih lazim daripada yang kita duga. Beban AF signifikan pada pasien ini, dan tampaknya tidak terbatas pada waktu tertentu. Ini adalah hasil yang sangat menggugah pikiran yang sedang berlangsung. untuk mengubah praktik klinis. Saya pikir ambang batas untuk pemantauan jangka panjang akan lebih rendah.”
Co-moderator Lauren Sansing, MD, Yale University School of Medicine, menambahkan: “Penelitian ini menunjukkan bahwa semakin lama kami memantau, semakin banyak pasien dengan AF yang cenderung kami temukan. Dan karena dalam dua pertiga pasien dengan AF, itu berlangsung lebih dari 1 jam, saya percaya ini adalah AF yang relevan secara klinis. Pertanyaannya sekarang adalah, apakah kita memantau semua orang? Saya pikir ini membebani kita untuk mencari AF pada pasien kita.”
Dalam presentasinya, Schwann menjelaskan bahwa berdasarkan studi CRYSTAL-AF, perangkat pemantauan jantung yang dapat dimasukkan sering digunakan untuk mengidentifikasi AF pasca-stroke pada pasien dengan stroke kriptogenik. Pada kelompok yang dimonitor perangkat dari penelitian tersebut, AF terdeteksi pada 12,4% pasien selama 12 bulan, vs 2,0% pada kelompok kontrol.
“Namun, kami tidak tahu seberapa sering AF terdeteksi pada jenis stroke lain yang diduga – sebagian besar karena aterosklerosis.”
Dia menunjukkan bahwa saat ini, pemantauan pasca stroke jangka panjang untuk mendeteksi AF saat ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan stroke iskemik, karena dugaan oklusi pembuluh darah kecil atau aterosklerosis arteri besar.
“Pada pasien ini, kami tidak mencurigai AF karena kami yakin penyebab stroke bukan emboli. Tapi kami ingin menyelidiki apa risiko AF pada pasien ini, yang seringkali memiliki banyak faktor risiko stroke,” katanya.
Percobaan mendaftarkan 496 pasien di 33 pusat di AS. Pasien yang memenuhi syarat berusia 60 tahun atau lebih atau berusia 50 hingga 59 tahun dengan setidaknya 1 faktor risiko stroke tambahan dan pernah mengalami stroke indeks yang dikaitkan dengan penyakit arteri besar atau pembuluh darah kecil. Pasien secara acak ditugaskan untuk pemantauan berkelanjutan dengan perangkat Reveal LINQ (Medtronic) atau kelompok kontrol mengikuti standar perawatan spesifik lokasi untuk deteksi AF.
Schwamm mencatat bahwa perawatan biasa untuk pasien ini biasanya melibatkan pemantauan hanya beberapa hari saat di rumah sakit, tetapi ini mengambil kurang dari 5% dari kejadian AF.
Karakteristik dasar pasien dalam studi STROKE AF menunjukkan bahwa populasi yang terdaftar berisiko tinggi terkena stroke, dengan skor CHADSVASC 5. Tetapi indeks stroke umumnya kecil; skor rata-rata National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) adalah 2.
Hasil pada 12 bulan, dilaporkan 2 tahun lalu, menunjukkan 12,5% kejadian AF dengan pemantauan berkelanjutan, vs 1,8% dengan perawatan standar (HR, 7,7; P < 0,001), angka yang serupa dengan yang ditemukan dalam studi CRYSTAL-AF .
Dalam 3 tahun, tingkat AF yang terdeteksi telah meningkat menjadi 21,7% pada kelompok pemantauan berkelanjutan, vs 2,4% pada kelompok kontrol (HR, 10.0; P <.001).
“Pada 12 bulan, kami tujuh kali lebih mungkin mendeteksi AF dengan pemantauan berkelanjutan pada pasien ini, dan dalam 3 tahun, 10 kali lebih mungkin AF akan terdeteksi dengan pemantauan berkelanjutan. Saya pikir kami telah menyelesaikan pertanyaan tentang cara terbaik untuk menemukan AF pada pasien ini adalah dengan perangkat yang dimasukkan,” kata Schwamm.
“Kami juga telah menunjukkan bahwa ini bukan peningkatan AF sementara setelah stroke yang kemudian berkurang selama beberapa tahun ke depan. Ini adalah deteksi AF yang berkelanjutan dan progresif.”
Schwamm menunjukkan bahwa 88% dari episode AF yang direkam tidak menunjukkan gejala. “Jadi mengandalkan gejala yang dilaporkan sendiri oleh pasien saat memutuskan siapa yang harus dipantau tidak dapat diandalkan dan bukan strategi yang masuk akal.”
Waktu rata-rata untuk episode AF yang diputuskan pertama pada tindak lanjut 12 bulan adalah 99 hari; pada tindak lanjut 3 tahun, itu adalah 284 hari.
“Ini menunjukkan bahwa pemantauan 30 hari dengan tambalan eksternal tidak cukup untuk mengecualikan adanya AF. Dan ini benar-benar mendukung strategi penyisipan segera penempatan monitor jantung jika tujuan Anda adalah untuk mencari AF,” komentar Schwamm.
Apakah AF Ini Relevan Secara Klinis?
Schwamm mengakui bahwa ada pertanyaan apakah AF yang terdeteksi perangkat harus dipikirkan dengan cara yang sama seperti AF yang terdeteksi secara klinis sehubungan dengan risiko stroke di masa mendatang.
Dia mencatat bahwa dalam penelitian ini, 67,4% pasien yang AF terdeteksi dengan pemantauan terus menerus (31 dari 46 pasien) memiliki setidaknya satu episode AF yang berlangsung lebih dari 1 jam.
“Ini bukan coretan kecil yang sepele dari sesuatu pada EKG yang kemudian hilang. Ini adalah durasi yang signifikan sehingga ahli jantung yang menilai strip ritme ini merasa yakin adalah AF.”
Dia menambahkan: “AF yang bertahan lebih dari 1 jam melewati ambang batas bagi sebagian besar praktisi yang saya tahu merasa percaya diri dalam merawat pasien dengan antikoagulan. Jika itu adalah AF simtomatik, ini bahkan tidak akan menjadi pertanyaan.”
Schwann menyatakan bahwa AF yang terdeteksi perangkat telah diterima sebagai pengobatan yang layak pada pasien setelah stroke kriptogenik.
“Jika kita jujur dengan diri kita sendiri dan jika kita tidak ragu untuk memulai antikoagulan pada pasien dengan stroke kriptogenik yang memiliki AF yang terdeteksi perangkat 6 bulan kemudian, haruskah kita memutuskan bahwa jika pasien mengalami stroke lacunar, kita dapat mengabaikannya. fibrilasi yang terdeteksi perangkat yang sama?”
Dia mengemukakan gagasan bahwa, pada tingkat tertentu, semua stroke bersifat kriptogenik. “Kami tidak pernah tahu pasti apa penyebabnya. Kami memiliki hipotesis, kami memiliki asosiasi, tetapi kami tidak benar-benar tahu. Jadi seberapa besar kita harus menimbang etiologi dugaan dalam hal bagaimana kita menafsirkan gangguan irama fibrilasi?”
Ketika mencari prediktor AF dalam penelitian ini, para peneliti menemukan bahwa pasien lebih cenderung memiliki episode AF yang terdeteksi jika mereka memiliki salah satu dari empat faktor risiko berikut: gagal jantung kongestif, pembesaran atrium kiri, obesitas, atau pemanjangan QRS.
“Pada pasien dengan salah satu dari empat faktor tersebut, 30% dari mereka memiliki AF yang terdeteksi perangkat. Ini adalah prediktor AF yang sama seperti yang biasa kita semua lakukan,” kata Schwamm.
Pengambilan Keputusan Bersama
Schwamm memberi tahu theheart.org | Medscape Cardiology bahwa dalam praktiknya, untuk pasien ini, keputusan apakah akan menggunakan pemantauan berkelanjutan dibuat dengan pasien melalui pengambilan keputusan bersama.
“Kami membahas kemungkinan bahwa mereka dapat memiliki AF, dan saya menyarankan bahwa mungkin ada baiknya mencarinya, tetapi ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan. Ada biaya untuk perangkat ini, dan penggantian mungkin bergantung pada pertanggungan asuransi. Juga, beberapa pasien mungkin memiliki perasaan yang kuat tentang chip yang ditanamkan di tubuh mereka.”
Dia mengatakan menanamkan chip itu mudah. “Membutuhkan waktu lebih lama untuk check-in di meja depan daripada memasukkan perangkat. Itu disuntikkan di bawah kulit. Hanya perlu dua jahitan dan Band-Aid.” Perangkat terhubung dengan smartphone, dan hasilnya diinterpretasikan oleh ahli jantung.
Schwamm menunjukkan bahwa rejimen antitrombotik yang optimal untuk pasien ini yang terdeteksi AF masih belum pasti dan harus menjadi fokus penelitian di masa depan.
“Apakah kita hanya berpegang pada terapi antiplatelet atau maju ke antikoagulan? Dengan beralih ke antikoagulan, apakah kita memberikan pencegahan yang kurang efektif untuk risiko stroke aterosklerotik dengan mengorbankan pengurangan risiko stroke terkait AF? Itu mungkin pertukaran yang masuk akal karena kita tahu kecacatan akibat stroke terkait AF jauh lebih tinggi.
“Atau mungkin terapi yang optimal adalah aspirin plus antikoagulan dosis rendah? Atau penutupan pelengkap atrium kiri dan antiplatelet untuk pasien dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi?” dia berkata. “Ini adalah pertanyaan yang sangat penting yang perlu kita mulai tanyakan.”
Dia menambahkan bahwa dia berharap studi di masa depan akan menjawab pertanyaan-pertanyaan ini, tetapi dia mencatat bahwa itu harus menjadi studi besar, bahwa pertama-tama harus mengidentifikasi pasien ini dan kemudian secara acak menetapkan mereka untuk antikoagulan atau tanpa pengobatan. “Itu usaha yang cukup besar.”
Dalam presentasi utama, Jovin mengatakan dia tidak yakin pasien mana yang terdeteksi AF akan mendapat manfaat dari antikoagulan. Dia mengatakan dia juga ingin melihat uji coba secara acak tentang ini. Namun dia menambahkan: “Ini akan menjadi tantangan, karena ada masalah apakah akan ada keseimbangan untuk memungkinkan kita mengacak ke plasebo.”
Sansing setuju. “Saya pikir itu akan menjadi penjualan yang sulit. Saya harus berpikir hati-hati tentang pengacakan pasien untuk terapi antikoagulan atau tanpa terapi yang ditemukan memiliki AF.”
Schwamm mencatat bahwa studi STROKE-AF saat ini tidak dirancang atau didukung untuk mendeteksi perbedaan tingkat kekambuhan stroke dan bahwa tidak ada perbedaan tingkat kekambuhan stroke antara kedua lengan. Juga tidak ada pengacakan sehubungan dengan pengobatan; pilihan obat diserahkan kepada kebijaksanaan dokter yang merawat.
Tapi dia mencatat bahwa hanya 3 dari 34 pasien dengan stroke berulang di lengan monitor terus menerus yang AF terdeteksi sebelum stroke berulang, dan hanya satu dari tiga yang menerima antikoagulan pada saat stroke berulang.
“Stroke ini terjadi pada pasien yang tidak memiliki AF yang terdeteksi perangkat,” kata Schwamm. “Ini karena populasi dalam penelitian ini sarat dengan faktor risiko stroke dan berisiko terkena stroke berulang, tetapi kami tidak memiliki kesempatan dalam penelitian ini untuk benar-benar memahami pentingnya stroke berulang.”
Uji coba STROKE AF didanai oleh Medtronic. Schwamm adalah konsultan Medtronic.
International Stroke Conference (ISC) 2023: Presentasi LB1. Disajikan 8 Februari 2023.
Lebih lanjut dari heart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.