SAN ANTONIO — Ketika memilih antara kemoterapi dan terapi endokrin untuk pasien dengan kanker payudara metastatik reseptor hormon (HR)+/HER2-, memungkinkan hasil dari tes darah yang mengukur jumlah sel tumor yang bersirkulasi (CTC) untuk mengesampingkan pilihan terapi dokter dapat secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Tetapi apakah hasil ini cukup untuk mengubah praktik klinis? Seorang ahli yang bereaksi terhadap temuan mengatakan mungkin tidak, dan yang lain menunjukkan bahwa tes jumlah CTC yang digunakan dalam uji coba (CellSearch), meskipun disetujui oleh FDA, tidak digunakan secara luas dalam praktik klinis.
Temuan ini berasal dari hasil terbaru dari studi STIC CTC.
“Saat uji coba dirancang, pertanyaan terkait dengan pilihan antara terapi endokrin agen tunggal dan kemoterapi [in] terapi lini pertama,” jelas presenter studi François-Clément Bidard, MD, PhD, profesor onkologi medis di Institut Curie dan Universitas Versailles Saint-Quentin, Paris, Prancis.
Sejak itu, pengobatan lini pertama telah berubah dan sekarang dapat juga mencakup penghambat kinase 4 dan 6 (CDK4/6) yang bergantung pada siklin, tetapi Bidard mengatakan bahwa hasilnya masih relevan secara klinis.
Saat ini, terapi endokrin plus penghambat CDK4/6 adalah “pilihan yang lebih disukai untuk pasien yang naif pengobatan, tetapi dilema antara terapi endokrin dan kemoterapi tetap ada setelah perkembangan penyakit pada terapi adjuvan atau lini pertama dengan penghambat CDK4/6, di mana pedoman saat ini menganjurkan dalam mendukung terapi endokrin, meskipun kemanjurannya berumur pendek.”
“Dalam skenario itu, berdasarkan hasil uji coba STIC CTC, jumlah CTC dalam kombinasi dengan biomarker prediktif, bila tersedia, dapat membantu menyesuaikan penggunaan awal kemoterapi atau konjugat obat antibodi, yang menjadi semakin menarik,” kata Bidard. .
Penelitian ini dipresentasikan di San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS).
Studi ini melibatkan lebih dari 750 pasien dengan kanker payudara metastatik HR+/HER2- yang secara acak ditugaskan untuk pilihan dokter atau terapi yang dipandu CTC, meskipun keputusan dokter dan rekomendasi berdasarkan jumlah CTC dicatat pada kedua kelompok.
Menggunakan CellSearch (Menarini Silicon Biosystems) untuk melakukan penghitungan CTC pada awal saja, tim mendefinisikan pasien sebagai risiko rendah atau tinggi, dengan pasien risiko rendah dianggap hanya memerlukan terapi endokrin dan pasien risiko tinggi merekomendasikan kemoterapi.
Dokter mendasarkan keputusan mereka pada pedoman saat ini dan pengalaman klinis mereka.
Dalam 25% kasus di mana jumlah CTC akan merekomendasikan kemoterapi sementara dokter akan merekomendasikan terapi endokrin, mengikuti pilihan berbasis jumlah CTC menghasilkan peningkatan 35% dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dan peningkatan 47% dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Dalam semua situasi lain, termasuk ketika jumlah CTC merekomendasikan terapi endokrin berbeda dengan dokter, atau sekitar 60% kasus di mana keduanya setuju, tidak ada perbedaan dalam hasil kelangsungan hidup antara pendekatan tersebut.
Menanggapi temuan tersebut, Nancy Chan, MD, ahli onkologi medis dan direktur penelitian klinis kanker payudara di Pusat Kanker Perlmutter NYU Langone, New York City, mengatakan kepada Medscape Medical News bahwa “tujuannya adalah benar-benar untuk memahami bagaimana kita dapat mempersonalisasi pilihan pengobatan untuk pasien.”
Tujuan lain adalah untuk menghindari melakukan biopsi tumor, jika mungkin, “karena meningkatkan morbiditas pasien.”
Dia mencatat juga bahwa memilih antara terapi endokrin dan kemoterapi adalah “keputusan besar”. Para peneliti ini “benar-benar ingin membantu beberapa pasien mendapatkan lebih sedikit kemoterapi,” karena mereka merasa bahwa “beberapa pasien mendapatkan terlalu banyak” karena mereka tidak terlalu berisiko tinggi dan harus mendapatkan terapi endokrin sebagai gantinya.
Namun, Chan mengatakan bahwa penghitungan CTC adalah “konsep yang rumit” dan “belum digunakan dalam praktik klinis kami.”
Berkenaan dengan sekitar 40% ketidaksesuaian antara CTC dan pilihan yang dipandu dokter, Chan mengatakan bahwa dokter mungkin tidak seakurat yang mereka yakini dalam memprediksi risiko ketika mengandalkan gambaran klinis atau patologis tumor.
Di Twitter, Guilherme Nader-Marta, MD, Jules Bordet Institute, Université Libre de Bruxelles, Brussels, Belgia, berkomentar bahwa pertanyaan di balik penelitian ini adalah apakah pengukuran CTC adalah “strategi yang berguna secara klinis untuk pengambilan keputusan pengobatan lini pertama.”
“Hebatnya,” lanjutnya, uji coba tersebut “langsung ke intinya” untuk menjawab pertanyaan dan menunjukkan bahwa keputusan berbasis CTC dapat menawarkan manfaat kelangsungan hidup.
Is CTC measurement a clinically useful strategy for 1st line treatment decision making (ET vs ChT) in HR+ BC?
Amazing STIC CTC study design straight to the point 🎯 to answer this question
Pts CLINlow/CTChigh derive PFS&OS benefit from chemo@OncoAlert #bcsm #SABCS2022 pic.twitter.com/NowLaFyTqk
— Guilherme Nader Marta (@Nader_Guilherme) December 8, 2022
Daniel F. Hayes, MD, salah satu direktur Program Onkologi Payudara di Pusat Kanker Komprehensif Universitas Michigan, Ann Arbor, menggemakan pemikiran ini, mengatakan bahwa tujuan terapi adalah membuat pasien hidup lebih lama dan “lebih baik”.
Dia mengatakan bahwa poin dari setiap biomarker klinis tidak hanya untuk menunjukkan bahwa pengujian untuk itu menawarkan “validitas analitis” tetapi juga memberikan “kegunaan klinis,” karena dapat memandu keputusan pengobatan untuk meningkatkan hasil.
Hayes, yang tidak terlibat dalam penelitian ini tetapi telah bekerja selama bertahun-tahun dalam pengembangan CellSearch, mengatakan bahwa hasil tersebut tidak memperjelas apakah mengukur jumlah CTC memenuhi definisi utilitas klinis, tetapi “sangat dekat”.
Di sisi lain, validitas analitis dari tes ini “luar biasa”, dan, dalam konteks itu, dipilih dengan baik, katanya, seraya menambahkan bahwa titik akhir uji coba “adalah yang paling penting bagi kami: peningkatan kelangsungan hidup secara keseluruhan. .”
Hayes mencatat bahwa besarnya manfaat dari terapi yang dipandu CTC adalah “sedang”, meskipun itu adalah “masalah persepsi”, dan “tingkat buktinya mungkin 2 atau 3”. Meski uji coba itu prospektif, katanya, hasil kuncinya ada di subkelompok yang “relatif kecil”.
Pertanyaannya adalah, Hayes melanjutkan: “Apakah ini cukup untuk mengubah praktik? Kesimpulan saya mungkin tidak.”
Meskipun pasien dinilai berisiko rendah berdasarkan jumlah rendah CTC mereka menghindari kemoterapi, “tidak jelas bagi saya bahwa semua ini cukup untuk utilitas klinis dalam konteks apa yang kita ketahui sekarang.” Namun, masalah utamanya adalah siapa yang memutuskan apakah CTC hitungan diukur dan apakah mereka akan digunakan untuk memandu keputusan terapi – apakah itu pasien, pengasuh, panel pedoman ahli, atau pembayar / masyarakat pihak ketiga?
Detail Studi
Dalam presentasinya, Bidard menjelaskan bahwa jumlah CTC adalah biomarker biopsi cair standar yang disetujui FDA, dengan jumlah ≥5 sel per 7,5 mL darah dianggap sebagai penanda prognostik yang merugikan, terlepas dari lini terapi, dengan tingkat 1 tingkat bukti.
Studi sebelumnya menunjukkan bahwa jumlah CTC yang tinggi sangat terkait dengan kelangsungan hidup secara keseluruhan, dengan rasio hazard 2,78.
Yang terpenting, hitungan CTC “melengkapi” dan tidak menduplikasi faktor prognostik klinisopatologis standar, kata Bidard.
Untuk menentukan potensi jumlah CTC sebagai bantuan untuk keputusan pengobatan, Bidard dan rekan melakukan uji coba pada wanita pra dan pascamenopause dengan kanker payudara metastatik HR+/HER2 yang tidak diobati yang dapat menerima terapi endokrin atau kemoterapi.
Mereka secara acak ditugaskan ke salah satu kelompok standar, di mana keputusan pengobatan mengikuti pilihan dokter, terlepas dari jumlah CTC mereka, atau ke kelompok CTC, di mana dokter membuat rekomendasi pengobatan tetapi pilihan didorong oleh jumlah CTC.
Bidard mengingatkan hadirin bahwa titik akhir utama PFS untuk menunjukkan non-inferioritas keputusan perawatan CTC vs dokter telah terpenuhi, dengan hasil yang dipublikasikan pada tahun 2020. Hasil tersebut berasal dari analisis terhadap 788 pasien yang terdaftar antara Februari 2012 dan Juli 2016 di 17 lokasi di Prancis, dan menunjukkan setelah 42 bulan masa tindak lanjut bahwa median PFS di kelompok CTC adalah 15,6 bulan vs 14 bulan di kelompok pilihan dokter, dengan rasio hazard 0,92.
Analisis pra-rencana saat ini melibatkan 755 pasien yang ditindaklanjuti selama rata-rata 57 bulan pada saat uji coba dihentikan pada tahun 2021.
Dalam kelompok pengobatan standar, terapi endokrin disukai oleh dokter pada 72,7% kasus (Clin-low), sedangkan 27,3% diberikan kemoterapi (Clin-high).
Pada kelompok CTC, 73,5% pasien direkomendasikan untuk menjalani terapi endokrin oleh dokter mereka berdasarkan karakteristik klinis mereka (Clin-low), sedangkan 26,5% disarankan untuk menjalani kemoterapi (Clin-high).
Sebaliknya, 60,1% pasien dalam kelompok standar akan menerima terapi endokrin berdasarkan jumlah CTC mereka (CTC-rendah), dan 39,9% kemoterapi (CTC-tinggi), sedangkan 63,4% dari mereka dalam kelompok CTC diberikan terapi endokrin. berdasarkan jumlah CTC mereka (CTC-rendah), dan 36,6% ditugaskan untuk kemoterapi (CTC-tinggi).
Setelah pengobatan yang dialokasikan diketahui pada kedua kelompok pengobatan, dokter bebas memilih antara terapi endokrin (kebanyakan inhibitor aromatase agen tunggal atau fulvestrant) dan kemoterapi (kebanyakan paclitaxel atau capecitabine).
Meskipun penghambat CDK4/6 tidak disetujui pada saat pendaftaran, 42,2% pasien pada kedua kelompok pengobatan menerima salah satu dari obat ini sebagai terapi lini kedua atau yang lebih baru.
Memandu Keputusan Perawatan
Bidard mengatakan bahwa, secara keseluruhan, lebih banyak pasien dalam kelompok CTC yang menjalani kemoterapi, dengan selisih 9,7%. Ada sekitar 60% kesesuaian antara pilihan pengobatan yang dipandu dokter dan CTC; dengan kata lain, pasien direkomendasikan pengobatan yang sama dengan dua pendekatan pada kedua kelompok pengobatan.
Pada pasien ini, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan antara pilihan dokter dan kelompok CTC, pada median 45,5 bulan vs 51,3 bulan (rasio hazard [HR], 0,85; P = 0,11).
Data PFS yang diperbarui mengungkapkan PFS rata-rata 15,7 bulan pada kelompok CTC vs 13,8 bulan, sekali lagi pada HR yang tidak signifikan sebesar 0,94.
Hasil ini, kata Bidard, menunjukkan bahwa pilihan pengobatan berbasis CTC “aman”.
Namun, terdapat ketidaksesuaian antara dokter dan pilihan pengobatan berbasis CTC pada sekitar 40% kasus, yang berarti bahwa kedua pendekatan tersebut merekomendasikan terapi yang berbeda.
Dokter merekomendasikan terapi endokrin, berbeda dengan jumlah CTC yang menunjukkan kemoterapi, pada 25% pasien (Clin-low/CTC-high), sedangkan 13,6% kasus direkomendasikan kemoterapi sementara jumlah CTC mereka menunjukkan sebaliknya (Clin-high/CTC -rendah).
Pada pasien Clin-low/CTC-high, ini menghasilkan 26,1% pasien dalam kelompok standar menerima terapi endokrin ketika jumlah CTC mereka menunjukkan kemoterapi, sementara 23,9% pasien dalam kelompok CTC menerima kemoterapi meskipun dokter mereka tidak merekomendasikannya. .
Membandingkan kedua kelompok ini, para peneliti menemukan bahwa pasien dalam kelompok CTC memiliki PFS yang jauh lebih lama, yaitu 15,7 bulan vs 10 bulan (HR, 0,65; P = 0,005). Mereka juga memiliki rata-rata kelangsungan hidup keseluruhan yang jauh lebih lama, dengan median 51,8 bulan vs 35,4 bulan dengan pilihan dokter (HR, 0,53; P = 0,001).
Di antara Clin-high/CTC-low, tidak ada manfaat dari pilihan kemoterapi dokter atas rekomendasi terapi endokrin yang dipandu CTC, pada HR untuk PFS 1,14 untuk CTC- vs terapi yang dipandu dokter (P = 0,54), dan SDM untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 0,88 (P = 0,64).
Bidard menyoroti bahwa efek pengobatan terlihat di seluruh subkelompok yang ditentukan sebelumnya.
Studi ini didanai oleh Institut National du Cancer, program Institut Curie SIRIC2, dan Menarini Silicon Biosystems. Bidard melaporkan hubungannya dengan Menarini Silicon Biosystems, AstraZeneca, Daichii Sankyo, Exact Sciences, General Electric Healthcare, GSK, Eli Lilly, Menarini/Stemline, Novartis, ProLynx, Rain Therapeutics, Roche, Seagen, dan Sanofi. Chan melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Hayes melaporkan hubungan dengan Immunicon, Veridex, Janssen Diagnostics, Menarini Silicon Biosystems, Merrimack Pharmaceuticals, Eli Lilly, Puma Biotechnology, Pfizer, AstraZeneca, InBiomotion, Agendia, BioVeca, CellWorks, Cepheid, EPIC Sciences, Freenome, Guardant, Lexent Bio, Predictus, Inovasi Salutogenik, L-Nutra, Makrogenik, OncoCyte, Predictus, BioSciences, Turnstone, Tempus, dan Xilis.
Simposium Kanker Payudara San Antonio (SABCS) 2022: Abstrak GS3-09. Disajikan 8 Desember 2017.
Untuk lebih banyak dari Onkologi Medscape, bergabunglah dengan kami di Twitter dan Facebook