Menurunkan tekanan darah secara artifisial pada pasien stroke setelah terapi endovaskular belum tentu merupakan strategi yang baik, penelitian baru menunjukkan.
Hasil awal studi baru menunjukkan bahwa menggunakan obat antihipertensi untuk menargetkan tekanan darah sistolik di bawah 160 mm Hg atau 140 mm Hg pada pasien ini mungkin tidak bermanfaat, dan bahkan mungkin berbahaya.
Dr Eva A. Mistry
“Penyelidikan ini mungkin tidak layak dilakukan,” kata ahli saraf stroke Eva A. Mistry, MBBS, MSCI, asisten profesor neurologi klinis dan kedokteran rehabilitasi, Fakultas Kedokteran Universitas Cincinnati, Ohio, kepada Medscape Medical News.
Mengikuti pedoman tekanan darah saat ini pada pasien ini (jadi menargetkan tekanan darah di bawah 180/105 mm Hg) “mungkin masuk akal,” kecuali tekanan darah sistolik pasien naik di atas 180, kata Mistry. “Mencoba menurunkannya secara artifisial dapat mengakibatkan kerugian, setidaknya dalam hal hasil kecacatan.”
Temuan itu dipresentasikan pada International Stroke Conference (ISC) 2023.
Terapi endovaskular telah menjadi perawatan standar untuk pasien dengan oklusi pembuluh darah besar setelah penelitian menunjukkan “manfaat besar”, namun sekitar 50% pasien tetap cacat atau meninggal dalam 90 hari, kata Mistry.
“Kami telah berupaya untuk memahami jika ada sesuatu yang dapat kami lakukan untuk meningkatkan hasil ini.”
Salah satu pendekatan dapat mengoptimalkan manajemen medis. Studi observasi sebelumnya menunjukkan bahwa nilai tekanan darah yang lebih tinggi setelah trombektomi dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.
Memajukannya
“Kami ingin meneruskannya dalam penyelidikan acak untuk melihat pertama kali dengan uji coba ini [artificially] menurunkan tekanan darah menggunakan obat-obatan itu aman, dan sebelumnya pahami apakah itu bisa manjur dalam uji coba yang lebih besar,” katanya.
Strategi penurunan tekanan darah ini sudah dipraktikkan di beberapa pusat. Sebuah survei nasional yang dilakukan oleh Mistry dan rekan-rekannya menunjukkan berbagai target, dengan beberapa institusi menargetkannya serendah di bawah 120 mm Hg setelah trombektomi, yang menurutnya “mengejutkan”.
Tekanan darah setelah studi Endovascular Stroke Treatment-II (BEST-II) melibatkan 120 pasien stroke iskemik di tiga pusat stroke, usia rata-rata 70 tahun dan 57% perempuan, yang telah menjalani perawatan endovaskular. Mereka diacak ke salah satu dari tiga kelompok target tekanan darah: 180 mm Hg atau kurang, kurang dari 160 mm Hg, atau di bawah 140 mm Hg.
Untuk menurunkan tekanan darah, para peneliti menggunakan nicardipine intravena, penghambat saluran kalsium, sebagai lini pertama. Ini dimulai dalam 1 jam setelah perawatan endovaskular dan diberikan selama 24 jam jika tekanan darah sistolik pasien di atas target kelompok mereka.
Pada kelompok target tertinggi (kurang dari atau sama dengan 180 mm Hg), rata-rata tekanan darah sistolik mencapai 129 mm Hg. Pada kelompok target menengah (di bawah 160 mm Hg), tekanan darah sistolik rata-rata adalah 131 mm Hg, dan pada kelompok target terendah (kurang dari 140 mm Hg), tekanan darah sistolik diturunkan menjadi rata-rata 123 mm Hg.
Rata-rata Volume Infark
Pada 36 jam, rata-rata volume infark yang disesuaikan sedikit lebih rendah pada kelompok target tekanan darah terendah (32,4) dibandingkan dengan kelompok lain (46,4 untuk kelompok 180 mm Hg dan 50,7 untuk kelompok di bawah 160 mm Hg).
“Berdasarkan model atau kemiringan yang akan dikaitkan dengan penurunan target tekanan darah secara berurutan, kami menemukan perkiraan titik dari ukuran efek sedikit ke arah manfaat target tekanan darah rendah dalam hal volume infark yang lebih rendah,” Mistry dikatakan.
Tapi ini tidak konklusif. Sementara estimasi poin mengarah pada manfaat, Mistry menekankan bahwa desain uji coba tidak “secara pasti mengesampingkan” kemungkinan bahaya.
Peneliti juga mengukur status fungsional pada 90 hari dengan Modified Rankin Scale (mRS). Mereka menemukan bahwa mRS tertimbang utilitas sedikit lebih rendah pada kelompok target tekanan darah terendah (0,507) dibandingkan dengan kelompok target yang lebih tinggi (masing-masing 0,584 dan 0,475, untuk kelompok 180 mm Hg dan di bawah 160 mm Hg).
“Ukuran efeknya sedikit ke arah bahaya,” kata Mistry. “Bagi saya, itu berarti mungkin ada masalah keamanan yang terkait dengan target tekanan darah rendah.”
Mungkin Sia-sia
Hasilnya menunjukkan bahwa mempelajari masalah ini lebih lanjut mungkin sia-sia. “Jika menurunkan tekanan darah meningkatkan hasil, perbaikan itu cukup marjinal, dan ada kecenderungan yang menunjukkan bahwa, pada kenyataannya, itu mungkin berbahaya,” kata Mistry.
Tim penelitinya “percaya itu bukan keputusan paling bijak” untuk melanjutkan strategi ini lebih jauh dalam studi fase 3, katanya.
“Kami ingin memahami apakah kami harus mengeluarkan jutaan dolar atau tidak untuk melakukan uji coba seribu pasien atau dua ribu pasien, dan jawabannya mungkin tidak.”
Dan ada terapi lain “yang bisa kami uji yang mungkin lebih menjanjikan daripada pendekatan ini,” tambahnya.
Sementara itu, Mistry menekankan bahwa dokter harus berhati-hati dalam menurunkan tekanan darah secara otomatis pada populasi pasien ini dan keputusan untuk menargetkan tingkat yang lebih rendah harus dilakukan secara individual.
Tepat Waktu dan Penting
Mengomentari Berita Medis Medscape, Karen Furie, MD, MPH, Ketua Neurologi, Fakultas Kedokteran Warren Alpert, Universitas Brown, Providence, Rhode Island, mengatakan bahwa penelitian ini “tepat waktu dan penting”, mengingat ketidakpastian tentang pengelolaan tekanan darah setelah membuka pembuluh lagi menggunakan perawatan endovaskular.
“Kami sudah tahu bahwa membiarkan tekanan darah menjadi sangat tinggi setelah reperfusi itu buruk, dan penelitian ini menunjukkan bahwa menurunkannya juga dapat menimbulkan risiko, dan saya pikir itu adalah pesan penting bagi masyarakat.”
Hasilnya mengirim pesan peringatan ke dokter tetapi tidak memberikan bukti pasti, tambahnya. “Mungkin di masa depan kita akan memiliki pemahaman yang lebih baik tentang kisaran optimal.”
Furie menekankan bahwa ini adalah studi percontohan kecil dan kesimpulannya “dijaga”.
“Saya pikir penulis tidak ingin menafsirkan hasil secara berlebihan sehingga mereka akhirnya menyimpulkan bahwa karena kecacatan akhir mungkin lebih buruk pada pasien yang tekanan darahnya diturunkan secara signifikan, merekomendasikan bahwa pendekatan secara keseluruhan adalah semacam dari putus asa.”
Sebaliknya, penulis menunjukkan bahwa mungkin ada faktor seperti tingkat rekanalisasi, ukuran infark, atau faktor khusus pasien lainnya “yang menentukan di mana Anda menargetkan tekanan darah,” kata Furie.
International Stroke Conference (ISC) 2023. Abstrak Terlambat #18. Disajikan 10 Februari 2023.
Studi ini didanai oleh National Institutes of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Mistry menerima dana dari Institut Penelitian Hasil yang Berpusat pada Pasien, kompensasi dari American Heart Association untuk kegiatan editorial, dan merupakan konsultan untuk RapidAI. Furie telah menyatakan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Untuk berita Neurologi Medscape lainnya, bergabunglah dengan kami di Facebook dan Twitter.