Baik rencana kesehatan publik maupun swasta mendapat skor buruk dalam hal penyediaan akses ke pengobatan autoimun, menurut laporan yang ditugaskan oleh Autoimmune Association dan Let My Doctors Decide, sebuah kemitraan nasional profesional perawatan kesehatan. Analisis, yang diterbitkan 26 Januari, menemukan bahwa 75% perusahaan asuransi di Amerika Serikat memiliki kebijakan yang dapat membatasi cakupan obat-obatan yang disetujui Food and Drug Administration (FDA) untuk penyakit Crohn, lupus nephritis, multiple sclerosis, psoriasis, psoriatic arthritis, rheumatoid artritis, dan kolitis ulserativa.
“Pilihan di antara rencana kesehatan adalah ciri khas sistem asuransi kesehatan Amerika, namun analisis ini menunjukkan bahwa orang yang hidup dengan kondisi autoimun memiliki sedikit, jika ada, pilihan cakupan yang tidak melibatkan pembatasan akses yang signifikan hingga parah,” tulis para penulis.
Studi tersebut mengamati tiga kebijakan manajemen pemanfaatan umum oleh rencana kesehatan yang dapat membatasi cakupan obat-obatan tertentu: terapi langkah, penempatan formularium/lapisan, dan otorisasi sebelumnya. Untuk membandingkan rencana kesehatan, peneliti menimbang kebijakan ini menggunakan sistem poin. Setiap obat yang diindikasikan untuk setiap kondisi diberi skor nol hingga empat berdasarkan pembatasan akses dalam rencana kesehatan. Jika sebuah rencana menggunakan terapi langkah, itu menerima satu poin, dan membutuhkan otorisasi sebelumnya menambahkan satu poin tambahan. Mereka juga menambahkan poin berdasarkan di mana obat muncul di formularium rencana. Skor total yang lebih rendah berarti lebih sedikit hambatan akses. Angka-angka tersebut kemudian ditambahkan, dan setiap rencana kesehatan menerima nilai A, B, C, atau F berdasarkan skor rata-ratanya. Kumpulan data dan analisis disediakan dan dilakukan oleh firma analitik data MMIT.
Hampir sembilan dari 10 paket Medicare menerima C atau lebih buruk untuk cakupan pengobatan yang diterima melalui pesanan pos atau apotek. Dalam rencana komersial, sebagian besar rencana mendapat skor C atau F untuk enam dari tujuh kondisi, tidak termasuk nefritis lupus, di mana 67% dari semua rencana kesehatan komersial mendapat skor B untuk akses ke obat-obatan ini.
Obat yang diberikan dokter cenderung menerima cakupan yang lebih buruk daripada obat yang diterima melalui apotek. Di semua kondisi, 65% dari paket Medicare Advantage mendapat nilai F untuk akses pengobatan yang diberikan dokter. Untuk psoriasis dan multiple sclerosis, setidaknya 80% dari rencana Medicare memperoleh skor gagal karena pembatasan ini. Cakupan lebih buruk pada rencana pertukaran komersial dan kesehatan, di mana di semua kondisi, 83% mencapai skor gagal. Dua pengecualian adalah rencana PPO California Selatan dan Utara oleh Kaiser Foundation Health Plan. Dari 25 paket kesehatan terbesar di Amerika Serikat, kedua paket ini memperoleh As dalam cakupan untuk pengobatan yang diberikan dokter di ketujuh kondisi autoimun.
Laporan tersebut menunjukkan “semakin terputusnya hubungan antara sains dan desain manfaat asuransi kesehatan yang dikembangkan pada 1960-an dan 1970-an,” kata Kenneth Thorpe, PhD, dari Rollins School of Public Health di Emory University, Atlanta, Georgia, dalam sebuah wawancara dengan Medscape Berita Medis. Penanggung awalnya merancang manfaat ini untuk mencegah penggunaan berlebihan pada populasi pasien yang sebagian besar sakit akut, katanya, sedangkan sekarang, 90% pengeluaran perawatan kesehatan terkait dengan kondisi kronis. Untuk pasien-pasien ini, penelitian menunjukkan bahwa memberi insentif kepada pasien untuk mematuhi pengobatan menghasilkan lebih sedikit rawat inap dan, oleh karena itu, lebih menghemat biaya, catat Thorpe. Rencana ini juga tidak mempertimbangkan bahwa tidak ada pasien rata-rata, katanya, dan penyedia layanan kesehatan harus dapat mencocokkan setiap pasien dengan pilihan pengobatan terbaik untuk mereka daripada mencoba obat lain yang lebih murah terlebih dahulu. “Sejauh dokter dapat memiliki fleksibilitas untuk memberikan pengobatan dan perawatan kepada pasien yang akan memiliki respon klinis terbaik, itu adalah hasil yang lebih baik dengan biaya lebih rendah,” kata Thorpe. Sementara penelitian menunjukkan heterogenitas dalam hasil pasien dengan pengobatan yang berbeda, “desain manfaat dari masa lalu tidak mengenalinya,” catatnya.
Medscape menghubungi Rencana Asuransi Kesehatan Amerika dan Asosiasi Manajemen Perawatan Farmasi untuk memberikan komentar, tetapi tidak ada organisasi yang menanggapi pada saat publikasi.
Quardricos Driskell, direktur eksekutif Biarkan Dokter Saya Memutuskan dan wakil presiden hubungan pemerintah dan kebijakan publik di Asosiasi Autoimun, berharap penelitian ini akan memacu tindakan pembuat kebijakan dan rencana kesehatan untuk meningkatkan akses ke pengobatan bagi orang yang membutuhkannya. Poin lain yang lebih besar dari laporan ini adalah untuk “menjunjung tinggi kesucian melindungi hubungan dokter dan pasien,” katanya kepada Medscape, menambahkan, “bahwa keputusan pada dasarnya perlu dibuat bukan oleh rencana asuransi atau manajer manfaat farmasi perantara, tetapi oleh penyedia dan sabar.”
Driskell dan Thorpe melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.