Wina, Austria — Karena setengah dari pasien diabetes tipe 2 (T2D) di Prancis memiliki kadar glukosa darah yang berada di luar kisaran target mereka, gagasan remisi dari kondisi tersebut tidak berada di garis depan pikiran para dokter. Dibutuhkan tempat kedua untuk kontrol glikemik.
Namun, konsensus internasional menunjukkan bahwa obat-obatan modern sekarang memungkinkan remisi pada mereka yang baru didiagnosis menderita diabetes. Peringatan seputar pengamatan ini terkait dengan seringnya penurunan hiperglikemia serta konsekuensi dari “memori metabolik.”
Dipresentasikan selama konferensi Asosiasi Eropa untuk Studi Diabetes (EASD) 2022 di Wina, pembaruan tahun 2021 untuk laporan konsensus sebelumnya dari tahun 2009 tentang remisi diabetes, ditulis bersama oleh American Diabetes Association dengan EASD, Diabetes Inggris, Masyarakat Internasional of Endocrinology, dan Diabetes Surgery Summit, telah menghentikan diskusi tersebut.
Istilah “remisi” digunakan untuk menggambarkan peningkatan metabolisme berkelanjutan pada T2D ke tingkat mendekati normal (“pengurangan atau hilangnya tanda dan gejala”).
Seperti dikutip dalam teks, “perbaikan kadar glukosa ke kisaran normal dapat terjadi pada beberapa orang yang hidup dengan diabetes, baik secara spontan atau setelah intervensi medis, dan dalam beberapa kasus dapat bertahan setelah penghentian farmakoterapi penurun glukosa. Perbaikan berkelanjutan seperti itu mungkin sekarang terjadi lebih sering karena bentuk pengobatan yang lebih baru.”
Kelompok ini mengusulkan “remisi” sebagai istilah deskriptif yang paling tepat, dan A1c <6,5% (48 mmol/mol) diukur setidaknya 3 bulan setelah penghentian farmakoterapi penurun glukosa sebagai kriteria diagnostik biasa.
Dalam pengaturan di mana A1c mungkin tidak dapat diandalkan, pengukuran konsentrasi glukosa rata-rata 24 jam dengan pemantauan glukosa terus menerus telah diusulkan sebagai alternatif.
Diagnosis remisi hanya dapat dibuat setelah semua agen penurun glukosa ditahan untuk interval yang cukup untuk memungkinkan memudarnya efek obat dan untuk menilai efek dari tidak adanya obat pada nilai A1c. Kriteria ini akan berlaku untuk semua obat penurun glukosa, termasuk yang memiliki efek lain. Sebagai catatan, metformin mungkin diresepkan untuk pemeliharaan berat badan, untuk meningkatkan penanda risiko penyakit kardiovaskular atau kanker, atau untuk sindrom ovarium polikistik. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) receptor agonis mungkin disukai untuk mengontrol berat badan atau mengurangi risiko kejadian kardiovaskular, dan sodium-glukosa cotransporter inhibitor (iSGLT2) dapat diresepkan untuk gagal jantung atau perlindungan ginjal. Jika pertimbangan tersebut menghalangi penghentian obat ini, maka remisi tidak dapat didiagnosis meskipun tingkat glikemik yang hampir normal dipertahankan.
Jendela Dua Tahun
Para ahli konsensus percaya bahwa terapi farmakologis jangka pendek pada saat presentasi pertama T2D pada orang dewasa kadang-kadang dapat memulihkan kontrol glikemik yang hampir normal, sehingga terapi dapat ditarik.
Ini dengan syarat intervensi dilakukan lebih awal, dalam waktu 2 tahun sejak diagnosis awal, yang berarti praktisi harus memikirkan remisi sebagai titik akhir.
Badan ilmiah juga percaya bahwa pembalikan “toksisitas glukosa” bersamaan dengan pemulihan kontrol glikemik paling baik didokumentasikan saat ini dengan terapi insulin intensif dini.
Ini juga dapat terjadi dengan intervensi lain, termasuk GLP-1 dan iSGLT2, tanpa risiko hipoglikemia yang nyata.
Selain itu, 80,1% dari mereka dengan T2D dalam studi ENTRED 3, diterbitkan dalam edisi 22 Buletin Prancis épidémiologique hebdomadaire, kelebihan berat badan atau obesitas. Perubahan perilaku, terutama terkait dengan nutrisi dan pengelolaan berat badan, dapat mengembalikan kadar glukosa mendekati normal dalam jangka panjang.
Untuk bagian mereka, intervensi bedah atau enteral lainnya dapat menyebabkan penurunan berat badan yang signifikan dan peningkatan lebih lanjut dari kontrol metabolik dengan mekanisme lain untuk waktu yang lama, hingga 5 tahun atau lebih dalam beberapa kasus.
Pada Oktober 2022, Otoritas Kesehatan Prancis menilai operasi bariatrik pada pasien dengan T2D dan obesitas kelas I (BMI antara 30 dan 35) jika kontrol glikemik gagal setelah 12 bulan. Memang, dalam kasus khusus ini, dibandingkan dengan perawatan medis klasik, operasi bariatrik tiga kali lipat dan menggandakan kemungkinan remisi T2D masing-masing setelah 24 dan 36 bulan. Akibatnya, remisi dari T2D diamati pada 30% sampai 40% kasus setelah 3 tahun.
Jean-François Gautier, MD, PhD, kepala Departemen Diabetes di Klinik Universitas untuk Diabetes dan Komplikasinya (CUDC) (Rumah Sakit Lariboisière, Paris) dan presiden Francophone Diabetes Society (SFD) menyatakan: “Remisi sangat sulit untuk dicapai dan hanya dapat diperoleh pada fase awal perjalanan diabetes pasien. Namun, lebih jujur mengatakan bahwa kadar glukosa darah normal harus ditargetkan saat diabetes lebih mapan.”
“Pernyataan SFD versi 2021 tidak menyebutkan remisi dari T2D, dan ini adalah pengamatan yang harus kita selidiki.”
“Kami sering berbicara tentang remisi pada pasien dengan diabetes tipe 2 rawan ketosis, topik penelitian di departemen kami, di mana inisiasi terapi insulin pada tahap paling awal penyakit dengan cepat memberikan remisi yang sangat lama. Sangat umum untuk mempertahankan pengobatan penurun glukosa untuk menghindari episode hipoglikemia, karena diberi label sebagai diabetes dapat digunakan sebagai a [crutch] oleh beberapa orang.”
Memverifikasi Remisi
Ketika intervensi adalah dengan farmakoterapi atau operasi, efek klinis dengan cepat menjadi jelas (3 bulan setelah operasi bariatrik), dan dapat memakan waktu hingga 6 bulan untuk menstabilkan efek ketika intervensi terdiri dari perubahan gaya hidup pasien.
Kita tidak boleh lupa bahwa diperlukan sekitar 3 bulan agar perubahan A1c mencerminkan kadar glukosa darah secara akurat. Setelah remisi didokumentasikan, pengukuran A1c lebih lanjut harus dilakukan setiap 3 bulan atau minimal setiap tahun.
Sekresi Insulin
Mengingat literatur ilmiah, para ahli telah mengkonfirmasi bahwa kembali ke regulasi glikemik yang hampir normal kemungkinan besar terjadi pada T2D awal dan dapat melibatkan pengembalian sebagian sekresi insulin dan kerja insulin.
Poin utamanya adalah bahwa efek jangka panjang terkait erat dengan jenis intervensi.
Ketika remisi didokumentasikan setelah penggunaan sementara agen penurun glukosa, efek langsung dari farmakoterapi tidak lagi bertahan. Pembalikan efek merugikan dari kontrol metabolik yang buruk dari sekresi dan kerja insulin di jaringan dapat menyebabkan remisi, tetapi kelainan lain yang mendasarinya dapat bertahan, dan akibatnya durasi remisi bisa sangat bervariasi.
Sebaliknya, ketika perubahan gaya hidup yang terus-menerus menyebabkan remisi, perubahan asupan makanan, aktivitas fisik, dan pengelolaan faktor lingkungan dapat mengubah sekresi dan kerja insulin untuk jangka waktu yang lama.
Ini juga berlaku untuk operasi bariatrik, di mana efeknya bahkan lebih mendalam dan umumnya lebih tahan lama. Selain itu, perubahan struktural pada saluran pencernaan menyebabkan lingkungan hormonal baru. Ini termasuk, antara lain, perubahan konsentrasi GLP-1 yang beberapa kali lebih tinggi dalam darah setelah makan, yang dapat mengurangi nafsu makan dan asupan makanan serta mengubah metabolisme perifer. Pembentukan kembali homeostasis glukosa dengan mekanisme ini biasanya berlangsung lebih lama. Tetapi tidak ada yang dijamin: pasien mungkin mulai menambah berat badan, dan penurunan kapasitas sel beta yang terus berlanjut dapat menyebabkan peningkatan kadar glukosa dari waktu ke waktu.
Kekambuhan yang Sering
Pasien harus rajin mempertahankan gaya hidup sehat, dan farmakoterapi untuk kondisi lain dengan agen yang diketahui memicu hiperglikemia, terutama glukokortikoid dan agen antipsikotik tertentu, harus dihindari.
Terlebih lagi, kita harus menyadari bahwa hanya beberapa orang yang mampu mempraktikkan self-efficacy, yang memungkinkan mereka untuk memahami pentingnya remisi sehubungan dengan kesehatan mereka di masa depan dan perubahan gaya hidup yang melibatkannya serta memasukkan perubahan gaya hidup ini ke dalamnya. praktek.
Saat ini, ketidaksetaraan sosial, pendidikan, dan budaya memainkan peran utama dalam kemampuan mempertanyakan gaya hidup seseorang. Oleh karena itu, dukungan dari dokter perawatan primer dan spesialis diabetes sangat penting.
Selain itu, memori metabolik, yaitu efek berbahaya dari hiperglikemia sebelumnya, adalah kenyataan. Bahkan setelah remisi, komplikasi klasik diabetes – termasuk retinopati, nefropati, neuropati, dan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular – masih dapat terjadi.
Untuk alasan ini, akan menjadi suatu kesalahan untuk membiarkan seseorang lengah mengenai skrining retina secara teratur, pengujian fungsi ginjal, penilaian podiatrik, dan pengukuran tekanan darah dan berat badan.
Risiko terakhir yang terkait dengan remisi adalah memburuknya penyakit mikrovaskular secara tiba-tiba setelah penurunan kadar glukosa yang cepat setelah periode hiperglikemia yang lama. Secara khusus, ketika kontrol glikemik yang buruk dikaitkan dengan retinopati selain adanya mikroaneurisma, penurunan kadar glukosa yang cepat harus dihindari, dan skrining retina harus dilakukan.
Saran ini didasarkan terutama pada pengalaman dengan memburuknya retinopati setelah inisiasi atau intensifikasi terapi insulin, yang terlihat hanya jika retinopati sedang atau lebih buruk hadir pada awal.
Artikel ini diterjemahkan dari Medscape edisi Perancis.
Ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube