Karena kematian overdosis terkait fentanyl terus meningkat, dokter harus memperhatikan perbedaan penting yang membedakan obat tersebut dari obat lain yang disalahgunakan – dan kenyataan yang meresahkan bahwa fentanyl sekarang mengkontaminasi sebagian besar obat tersebut.
“Akan adil untuk memberi tahu pasien, jika Anda membeli obat terlarang – pil, bubuk, cairan, apa pun itu, Anda harus menganggap itu terkontaminasi atau diganti dengan fentanyl,” kata Edwin Salsitz, MD, seorang profesor klinis asosiasi di Icahn School of Medicine di Mount Sinai, New York, selama presentasi tentang subjek tersebut di Pembaruan Psikofarmakologi Tahunan ke-21 yang dipresentasikan oleh Current Psychiatry dan American Academy of Clinical Psychiatrists.
Dalam banyak kasus, katanya, pasien menjadi kecanduan fentanyl tanpa sadar. Mereka menganggap mereka menelan oxycodone, kokain, atau obat lain, dan tidak menyadari bahwa mereka bahkan terpapar fentanyl sampai mereka dinyatakan positif – atau overdosis.
Sementara itu, potensi tinggi fentanil dapat mengatasi blokade opioid dari terapi perawatan kecanduan — metadon dan buprenorfin — yang menghilangkan rasa tinggi yang didapat pengguna dari obat yang kurang manjur seperti heroin.
“Fentanyl mengatasi blokade yang biasa disediakan oleh metadon dan buprenorfin,” kata Salsitz. “Dengan fentanil memiliki potensi yang lebih tinggi, pasien mengatakan ‘tidak, saya masih merasakan efek fentanil,’ dan mereka terus merasakannya bahkan dengan 200 miligram metadon atau 24 miligram buprenorfin.”
“Sindrom Dada Kayu”
Di antara bahaya fentanyl yang kurang diketahui adalah kemungkinan bahwa beberapa kematian overdosis dapat terjadi sebagai akibat dari sindrom yang sebelumnya dilaporkan sebagai komplikasi langka setelah penggunaan medis fentanyl pada pasien yang sakit kritis — kekakuan dinding dada yang diinduksi fentanyl, atau ” sindrom dada kayu,” jelas Salsitz.
Dalam kasus seperti itu, otot-otot pernapasan menjadi kaku dan lumpuh, menyebabkan mati lemas dalam hitungan menit – terlalu dini untuk mendapat manfaat dari nalokson obat penyelamatan overdosis.
Dalam satu studi baru-baru ini yang diterbitkan di Toksikologi Klinis, hampir setengah dari kematian overdosis fentanyl ditemukan terjadi bahkan sebelum tubuh memiliki kesempatan untuk memproduksi norfentanyl, metabolit fentanyl yang hanya membutuhkan waktu sekitar 2-3 menit untuk muncul dalam sistem, menunjukkan kematian terjadi dengan cepat.
Dalam studi dari 48 kematian fentanyl, tidak ada konsentrasi norfentanyl yang dapat dideteksi pada 20 dari 48 kematian akibat overdosis (42%), dan konsentrasi kurang dari 1 ng/mL pada 25 kasus (52%).
“Kurangnya norfentanyl terukur dalam setengah dari kasus kami menunjukkan kematian yang sangat cepat, konsisten dengan kekakuan dada akut,” para penulis melaporkan.
“Dalam beberapa kasus, konsentrasi fentanyl sangat tinggi (22 ng/mL dan 20 ng/mL) tanpa terdeteksi norfentanyl,” kata mereka.
Salsitz mencatat bahwa sindrom tersebut tidak dikenal di kalangan komunitas pengobatan kecanduan.
“Ini berbeda dari overdosis opioid pernapasan biasa di mana ada penurunan bertahap dalam laju pernapasan dan penurunan bertahap dalam berapa banyak udara yang masuk dan keluar dari paru-paru,” jelas Salsitz.
“Dengan kasus-kasus itu, beberapa dapat bertahan selama satu jam atau lebih, memberikan waktu bagi seseorang untuk memberikan nalokson atau membawa pasien ke ruang gawat darurat,” katanya. “Tapi dengan ini, pernapasan berhenti dan orang bisa mati dalam beberapa menit.
“Saya pikir ini adalah salah satu alasan kematian fentanil terus meningkat meskipun nalokson tersedia semakin banyak di luar sana,” katanya.
Izin Mungkin Membutuhkan Waktu Lebih Lama
Dalam pengujian toksikologi untuk fentanil, dokter juga harus memperhatikan perbedaan penting antara fentanil dan opioid lainnya — bahwa fentanil, karena lipofilisitasnya yang tinggi, dapat dideteksi dalam pengujian toksikologi urin hingga 3 minggu setelah penggunaan terakhir. Ini jauh lebih lama daripada izin 2 hingga 4 hari yang diamati dengan opioid lain, kemungkinan menyebabkan pasien terus dites positif untuk obat tersebut berminggu-minggu setelah penghentian.
Efek ini diamati dalam satu studi baru-baru ini terhadap 12 pasien gangguan penggunaan opioid dalam program perawatan residensial yang sebelumnya terpapar fentanyl setiap hari.
Studi menunjukkan rata-rata waktu pembersihan fentanyl adalah 2 minggu, dengan kisaran 4-26 hari setelah penggunaan terakhir.
Para penulis menunjukkan bahwa temuan “mungkin menjelaskan laporan baru-baru ini tentang kesulitan dalam induksi buprenorfin untuk orang yang menggunakan fentanil, dan menunjukkan kebutuhan untuk lebih memahami farmakokinetik fentanil dalam konteks penarikan opioid pada orang yang secara teratur menggunakan fentanil.”
Meskipun penelitiannya kecil, Salsitz mengatakan “itu bukan batu sandungan untuk temuan penting bahwa, dengan penggunaan fentanil secara teratur, obat tersebut dapat bertahan dalam urin untuk waktu yang lama.”
Salsitz mencatat bahwa pengamatan serupa telah dilakukan di pusatnya, dengan dokter secara logis mengasumsikan bahwa pasien masih mendapatkan fentanyl.
“Ketika kami pertama kali menemukan ini pada pasien, kami berpikir bahwa mereka menggunakan unit, mungkin mereka membawa fentanyl, karena jika tidak, bagaimana bisa bertahan dalam urin selama itu,” catatnya. “Tapi fentanyl tampaknya lebih lipofilik dan masuk ke dalam lemak; kemudian diekskresikan dengan sangat lambat dan kemudian tetap berada di urin.”
Salsitz mengatakan sebagian besar praktisi menganggap fentanil sebagai obat kerja singkat, jadi “penting untuk disadari bahwa orang dapat terus dites positif dan itu harus dianggap sebagai opioid kerja lama.”
Tes Skrining Opiat Tidak Berfungsi
Salsitz memperingatkan kesalahpahaman lain dalam pengujian fentanil – kesalahan umum dengan asumsi bahwa fentanil harus muncul dalam tes untuk opiat – padahal sebenarnya fentanil bukan, secara teknis, opiat.
“Kata opiat hanya mengacu pada morfin, kodein, heroin dan terkadang hidrokodon,” jelasnya. “Opioid lainnya diklasifikasikan sebagai semisintetik, seperti oksikodon, atau sintetis, seperti fentanil dan metadon, buprenorfin.”
“Untuk mendeteksi sintetik, Anda harus memiliki strip terpisah untuk masing-masing obat tersebut. Mereka tidak akan terlihat positif di layar untuk opiat,” katanya.
Keyakinan bahwa fentanyl dan opioid sintetik dan semisintetik lainnya akan terlihat positif pada layar opiat adalah kesalahpahaman umum, katanya. “Kesalahpahaman dalam penafsiran toksikologi merupakan masalah bagi banyak praktisi, [but] ini penting untuk dipahami karena jika tidak asumsi yang salah tentang pasien akan dipertimbangkan.”
Kesalahan pembacaan pengujian penting lainnya dapat terjadi dengan trazodone obat antidepresan, yang diperingatkan Salsitz dapat salah menguji sebagai positif untuk fentanyl pada immunoassays.
“Trazodone sangat umum digunakan di pusat perawatan kecanduan, tetapi dapat memberikan hasil positif palsu pada fentanyl immunoassay dan kami telah menangani sejumlah kasus tersebut,” katanya.
Salsitz tidak memiliki pengungkapan untuk dilaporkan. Pembaruan Psikofarmakologi disponsori oleh Medscape Live. Medscape Live dan organisasi berita ini dimiliki oleh perusahaan induk yang sama.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.