“Apakah ini benar-benar bukit tempat kamu ingin mati?” tanya Rebecca Shatsky, MD, ahli onkologi medis di University of California San Diego.
Saat itu tanggal 18 November dan Shatsky sedang berbicara di telepon dengan seorang pensiunan ahli onkologi yang bekerja untuk perusahaan asuransi kesehatan Premera Blue Cross.
Shatsky mengajukan banding atas penolakan otorisasi sebelumnya untuk pembrolizumab (Keytruda) untuk merawat pasiennya dengan kanker payudara tiga negatif stadium III (TNBC). Dia berharap peer-to-peer akan membalikkan penolakan. FDA telah menyetujui imunoterapi untuk orang dengan TNBC berisiko tinggi baik dalam pengaturan neoadjuvant bersama kemoterapi dan, dalam kasus pasiennya, sebagai pengobatan adjuvant agen tunggal berdasarkan data dari percobaan KEYNOTE 522.
Dalam peer-to-peer, Shatsky memberikan bukti, tetapi dia tahu bahwa dokter tidak akan mengalah.
Ketika dia mendesaknya lebih lanjut, menanyakan mengapa dia menolak perawatan yang berpotensi menyelamatkan nyawa pasiennya, dia mengatakan data tentang apakah pasien benar-benar membutuhkan pembrolizumab tambahan belum jelas.
“Pria itu – yang bukan ahli onkologi payudara – pada dasarnya menjelaskan onkologi payudara kepada saya,” katanya kepada Medscape Medical News. “Saya tidak membutuhkan orang yang tidak ahli memberi saya salah menafsirkan data.”
Shatsky memberitahunya bahwa keputusan ini tidak akan berlaku. Dia akan meningkatkan klaim.
“Saya tidak akan membiarkan Anda menghalangi kelangsungan hidup pasien saya,” kata Shatsky kepada dokter selama peer-to-peer. “Kami memiliki satu suntikan untuk menyembuhkan ini, dan jika kami tidak melakukannya sekarang, umur rata-rata pasien adalah 17 bulan.”
Percakapan itu mengalihkan perhatian beberapa orang di kantornya.
“Seluruh kantor saya berhenti dan menatap. Tapi kemudian mereka bertepuk tangan setelah mereka menyadari mengapa saya berteriak,” tweetnya malam itu.
I got into a screaming match with a jerk oncologist who sold out by working for insurance companies to deny claims today. My whole office stopped and stared. But then they clapped after they realized why I was yelling. @premera is denying my patient’s Keytruda for her #TNBC
— Rebecca Shatsky, MD (@Dr_RShatsky) November 19, 2022
Dia melanjutkan: “@premera memilih ahli onkologi yang salah untuk dipusingkan hari ini. Saya tidak akan membiarkan ini pergi. Penolakan ini. Akan. Tidak. Berdiri. Perusahaan asuransi seharusnya tidak memberi tahu saya cara praktik kedokteran ketika data RCT Fase III dan pedoman @NCCN + @ASCO mendukung keputusan saya!”
Medscape Medical News menghubungi Premera untuk lebih memahami apa yang telah terjadi: Mengapa permintaan dan banding awal ditolak. Seorang juru bicara Premera mengatakan kepada Medscape bahwa “walaupun kami melihat banyak detail tentang kasus tersebut diposting ke Twitter, kami tidak dapat mengomentari secara spesifik yang Anda catat karena kebijakan privasi.”
Juru bicara menjelaskan bahwa Premera memiliki “tujuan yang sama dengan mitra penyedia kami: memastikan anggota kami memiliki akses ke perawatan kesehatan yang berkualitas,” mencatat bahwa otorisasi sebelumnya membantu rencana kesehatan mengevaluasi kebutuhan medis dan keamanan layanan kesehatan mengingat bahwa “15% -30% dari perawatan tidak diperlukan.”
“Kami juga memahami bahwa penyedia mungkin tidak setuju dengan keputusan kami, itulah sebabnya kami memiliki proses banding yang kuat,” kata juru bicara tersebut, yang menyarankan Shatsky dapat mengajukan banding atas keputusan tersebut untuk kedua kalinya.
Dan “jika anggota atau penyedia masih tidak setuju dengan keputusan pertanggungan Premera setelah banding awal, penyedia dapat meminta peninjauan oleh ahli medis di luar Premera yang bekerja untuk organisasi peninjau independen,” dan perusahaan “akan membayar” dan “mematuhi” keputusan itu, tambah juru bicara itu.
Badai Twitter
Setelah Shatsky men-tweet tentang pengalamannya dengan Premera, dia menerima banyak dukungan dari Twitterverse. Utas tersebut mengumpulkan puluhan ribu suka dan ratusan komentar yang menawarkan dukungan dan saran.
Beberapa orang menyarankan untuk meminta bantuan Merck untuk mengakses obat tersebut. Tapi Shatsky berkata tidak, “Aku lelah berbaring dan membiarkan [insurance companies] menang. Itu layak untuk diperjuangkan.”
Keesokan paginya, Shatsky mendapat telepon. Itu adalah wakil presiden manajemen medis di Premera.
“Kami sudah bicara lagi, dan kami akan memberikan obatnya,” kenang Shatsky, kata wakil presiden Premera.
Keesokan harinya, Senin pagi, pasien Shatsky menerima infus pembrolizumab pertamanya.
Meskipun lega, Shatsky mencatat bahwa baru setelah dia memposting pengalamannya ke Twitter, Premera tampaknya memperhatikan.
Menurut pakar kebijakan kesehatan Kelly Anderson, PhD, MPP, mendapatkan pasien perawatan kanker yang mereka butuhkan seharusnya tidak memerlukan curhat ahli onkologi di media sosial. Plus, “ahli onkologi tanpa pengikut media sosial yang kuat mungkin tidak mendapatkan perawatan yang disetujui dan itu bukan cara kerja obat,” kata Anderson, asisten profesor di Departemen Farmasi Klinis, Kampus Medis Universitas Colorado Anschutz, Aurora.
Tatiana Prowell, MD, menyatakan keprihatinan serupa dalam tweet 20 November: “Dan sayangnya, pasien dengan kanker & bahkan dokter yang lebih sibuk, lebih lelah yang tidak memiliki 📢 besar di media sosial akan ditolak perawatan yang tepat. Dan itu bank untuk asuransi.”
And sadly, the patients with cancer & an even busier, more exhausted doctor who doesn’t have a big 📢 on social media will be denied appropriate care. And that’s bank for insurers. #FixPriorAuth
— Tatiana Prowell, MD (@tmprowell) November 20, 2022
Tapi, Prowell mencatat dengan sarkastik, “Setidaknya perawatan pasien kanker tertunda & Kelelahan Dokter rekan OncTwitter yang berdedikasi diperparah.”
Dalam kasus ini, proses otorisasi awal memakan waktu sekitar satu minggu — membutuhkan permintaan otorisasi awal awal, banding setelah permintaan ditolak, peer-to-peer menghasilkan penolakan kedua, dan akhirnya tweet dan panggilan telepon dari eksekutif puncak di perusahaan.
Sebenarnya, penundaan ini sudah menjadi hal yang biasa sehingga Shatsky perlu mengantisipasi dan memasukkan kemungkinan penundaan ke dalam alur kerjanya.
“Saya mempelajari obat mana yang membutuhkan waktu lama untuk mendapatkan otorisasi sebelumnya dan kemudian merencanakan waktu yang cukup sehingga perawatan pasien saya diharapkan tidak tertunda,” kata Shatsky. “Seharusnya tidak terlalu sulit untuk mendapatkan perawatan yang tepat dan sensitif waktu untuk pasien kami.”
Ini adalah yang pertama dalam seri Gatekeepers of Care kami tentang masalah ahli onkologi dan penderita kanker menghadapi persyaratan perusahaan asuransi kesehatan. Baca lebih lanjut tentang serial ini di sini.
Silakan email [email protected] untuk berbagi pengalaman dengan otorisasi sebelumnya atau tantangan lain yang menerima perawatan.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, dan LinkedIn