Penilaian dan diagnosis gangguan bipolar pada remaja memiliki sejarah yang rumit dan kontroversial. Saya ingat dari pelatihan persekutuan anak dan remaja saya bahwa ada argumen fakultas terselubung tentang diagnosis itu sendiri dengan pendapat yang kuat di setiap sisi. Untuk meninjau kembali kebingungan ini, saya meninjau literatur terbaru dan menguraikan pendekatan berbasis kasus untuk penilaian skrining awal. Tentu saja, penilaian oleh psikiater anak dan remaja akan menjadi standar untuk diagnosis, tetapi kami tahu bahwa kantor dokter anak mungkin menjadi tempat pertama bagi anak dan orang tua untuk menunjukkan gejala suasana hati dan kekhawatiran tentang gangguan bipolar. Apa yang dapat Anda lakukan untuk mengatasi kekhawatiran remaja ini, Carrie, dan ibunya?
Kasus
Carrie adalah seorang gadis berusia 17 tahun yang telah berjuang melalui masa kecil dan remajanya dengan gejala kecemasan dan depresi yang telah surut dan mengalir dengan tekanan hidup yang besar, termasuk perceraian orang tuanya. Dia telah mencoba terapi perilaku-kognitif dan inhibitor reuptake serotonin selektif, tetapi SSRI tampaknya menyebabkan perasaan cemas dan gelisah, jadi dia menghentikannya dalam beberapa minggu.
Ibunya menyampaikan kepada Anda prihatin bahwa Carrie memiliki suasana hati yang lebih mudah tersinggung terhadapnya, seringkali hanya ingin bersama teman-temannya atau mengisolasi diri di kamarnya saat pulang untuk belajar.
Yang paling memprihatinkan ibunya adalah bahwa Carrie, sebagai siswa lurus A, juga mengembangkan pola begadang semalaman untuk belajar untuk ujian dan kemudian “macet” dan tidur sepanjang akhir pekan, menghindari ibunya dan hanya berseri-seri dengan teman-temannya.
Untuk memperumit masalah, ayah kandung Carrie menderita gangguan bipolar tipe 1 dan kecanduan. Ibunya mendatangi Anda dengan Carrie yang awalnya tidak berpartisipasi dan berkata: “Mantan suami saya memulai episode maniknya dengan kurang tidur dan Carrie sangat mudah tersinggung kepada saya. Saya merasa seperti berjalan di atas kulit telur sepanjang waktu. Mungkinkah ini menjadi gangguan bipolar?”
Diskusi kasus
Pertama, selalu berguna untuk membingkai kunjungan yang menyatakan bahwa Anda akan menghabiskan waktu dengan pasien dan waktu dengan pasien dan orang tua. Menekankan kerahasiaan tentang masalah seperti penggunaan narkoba, yang dapat menjadi komorbiditas dengan gejala suasana hati dan tidak terdeteksi pada siswa berprestasi seperti Carrie, juga penting. Menekankan lebih lanjut bahwa informasi tidak akan dibagikan secara refleks kepada orang tua kecuali jika anak tersebut menimbulkan bahaya bagi dirinya sendiri atau orang lain juga penting untuk menerima laporan gejala yang jujur.
Kedua, ada banyak tanda dan gejala gangguan bipolar yang secara alami tumpang tindih dengan kondisi lain seperti distraktibilitas dengan gangguan defisit perhatian/hiperaktif, atau lekas marah baik pada depresi unipolar atau gangguan disregulasi mood yang mengganggu.1 Anda mencari episode episodik (bukan kronis) perjalanan gejala dengan episode yang berlangsung lebih dari 5 hari untuk hipomania dan selama beberapa minggu untuk mania semuanya memenuhi semua kriteria klasik untuk gangguan bipolar.
Perhatikan bahwa perluasan kriteria diagnostik telah dianggap berkontribusi pada rasa prevalensi yang meningkat. Perkiraan ahli yang sebenarnya tentang prevalensi adalah sekitar 0,8%-1,8% pada populasi pediatrik, walaupun ada rentang yang dipublikasikan besar-besaran tergantung pada apakah kriteria dimodifikasi atau tidak.2 Penggunaan kriteria yang tidak dimodifikasi dari DSM-5 adalah pendekatan yang direkomendasikan. Gangguan bipolar sangat jarang terjadi pada anak-anak prapubertas, dan gejala prodromal seperti Carrie akan lebih sering muncul dan meningkat selama masa remaja, yang berpuncak pada diagnosis yang lebih jelas pada remaja akhir atau usia 20-an.3
Dalam pertanyaan saringan saya, saya menemukan gagasan tentang “keadaan tak kenal lelah” adalah yang paling patognomonik dalam mempertimbangkan mania dalam gangguan bipolar.4 “Kecelakaan” Carrie setelah malam belajar menunjukkan bahwa dia jelas kelelahan. Pasien dengan gangguan bipolar dalam episode hipomania atau mania memiliki pergeseran seismik dalam energi yang dirasakan dan kurangnya kemampuan untuk tidur yang dapat memengaruhi proses berpikir, ucapan, dan pengambilan keputusan mereka. Sepintas lalu, riwayat Carrie tidak menunjukkan gejala gangguan bipolar saat ini.3
Kasus, lanjut
Ketika Anda bertemu dengan Carrie sendirian, dia berbagi bahwa dia telah bereksperimen dengan stimulan yang diresepkan dari kakak laki-lakinya yang berusia kuliah untuk belajar dan lulus ujian. Dia juga bereksperimen dengan alkohol dan ganja dengan teman-temannya. Anda memberinya alat CRAFFT untuk memperdalam penyaringan Anda terhadap masalah ini.5
Bersama ibunya, Anda mengelola Inventaris Perilaku Umum Orang Tua6 dan Skala Peringkat Mania Anak7. Dari skala ini, Anda mencatat bahwa sifat lekas marah lebih spesifik pada keluarga Carrie daripada pan-present di sekolah dan dengan teman. Kurang tidurnya terjadi pada tekanan tinggi dan waktu-waktu yang tersembunyi.
Pada titik ini, Anda meyakinkan Carrie dan ibunya bahwa Carrie tidak menunjukkan gejala gangguan bipolar, tetapi Anda pasti akan melanjutkan penilaian skrining dari waktu ke waktu, karena itu adalah cara yang baik untuk melacak gejala. Anda juga menyarankan agar Carrie mempertimbangkan pelacakan suasana hati sehingga dia dapat mengembangkan pemahaman tentang suasana hatinya dan hubungannya dengan tidur dan acara lainnya saat dia mempersiapkan diri untuk kuliah.8
Diskusi kasus, lanjutan
Faktor risiko terkuat untuk gangguan bipolar di masa muda adalah riwayat keluarga (khususnya orang tua) dengan gangguan bipolar).9 Jika ada kesempatan untuk mengeksplorasi penyakit orang tua dengan pertanyaan terbuka, Anda pasti ingin mendengar tentang usia gejala orang tua. onset, pengobatan, setiap rawat inap, dan menstabilkan obat karena ini memiliki kekuatan prognostik untuk pasien Anda. Penting untuk memastikan bahwa orang tua benar-benar memiliki diagnosis gangguan bipolar dan tidak hanya digunakan dalam bahasa sehari-hari untuk mencirikan orang dewasa yang memiliki suasana hati yang labil dari jam ke jam atau hari ke hari. Hal ini akan memberikan kecemasan antisipatif yang tidak semestinya kepada remaja tentang risikonya, yang mencapai 8 hingga 10 kali lipat lebih besar dengan orang tua dengan gangguan bipolar.9
Bahkan dengan riwayat keluarga yang kuat, kita tidak sering melihat gangguan bipolar muncul pada anak-anak prapubertas.10,11 Mungkin masih ada gejala prodromal di mana diagnosis depresi unipolar dengan gambaran yang lebih mudah tersinggung dan suasana hati yang labil tampaknya lebih sering diperumit oleh penggunaan zat. , seperti dengan Carrie.
Aktivasi dengan SSRI, seperti dalam kasus Carrie, meskipun tidak mengakibatkan mania atau hipomania penuh, juga bisa menjadi tanda halus dari sensitivitas serotonergik yang ada pada gangguan bipolar. Namun, jika tidak ada gejala tambahan gangguan bipolar dan Anda khawatir hanya berdasarkan riwayat keluarga, Anda tidak ingin menunda pengobatan antidepresan karena takut akan risikonya. Anda ingin mempertimbangkan proses titrasi “dosis rendah dan lambat” dengan pemantauan yang lebih sering.
Wawancara diagnostik dengan psikiater anak dan remaja dan pemberian skala seperti Young Mania Rating Scale dan Modified Child Depression Rating Scale adalah cara standar untuk menilai gejala bipolar.12 Mempertimbangkan kekurangan psikiater anak secara nasional, akan bermanfaat untuk meningkatkan skrining seseorang dalam perawatan primer agar tidak secara tidak sengaja “merujuk” semua pasien yang menjadi perhatian disregulasi suasana hati.
Ada juga alat yang lebih diperluas yang mencakup beberapa skala yang terintegrasi dengan informasi klinis (usia awal gangguan mood orang tua, usia anak) yang dapat berujung pada skor risiko.13
Terakhir, saya memberi pasien saya selebaran Skala Penilaian Young Mania untuk dibawa pulang sebagai referensi dan untuk diselesaikan sebelum kunjungan kami berikutnya.14
Anda dapat mengulangi skala untuk memantau tanda dan gejala gangguan bipolar yang lebih mencolok yang muncul selama perawatan longitudinal pasien anak. Ini bisa menjadi penilaian episodik yang berkelanjutan sejak munculnya gangguan bipolar telah terbukti berkisar dari usia remaja hingga usia 20-an dan terkadang 30-an.
Kasus, lanjut
Carrie mempersembahkan kepada Anda lagi saat berada di semester pertama kuliahnya pada usia 19 tahun. Dia mengambil cuti setelah dia mulai bereksperimen dengan kokain di kampus dan mengalami episode manik yang ditandai dengan kurang tidur tanpa kelelahan, energi yang terus-menerus tidak mereda , ucapan cepat dan tekanan, dan akhirnya, perhatian dari teman-teman kuliahnya. Dia dirawat di unit psikiatri dan distabilkan dengan antipsikotik generasi kedua, risperidone, yang memiliki bukti kuat untuk mania, tetapi dia dan Anda sekarang mengkhawatirkan efek metabolik jangka panjang.15,16
Anda mendiskusikan pemantauan profil lipid dan hemoglobin A1c, selain penambahan berat badan dan lingkar pinggang. Dia telah terhubung dengan seorang terapis dan psikiater melalui pusat konseling perguruan tinggi dan berharap untuk kembali semester depan dengan awal yang baru dan komitmen terhadap ketenangan dan terapi ritme sosial yang dikenal sangat membantu pasien dengan gangguan bipolar.17
Meskipun sulit untuk mengelola penyakit kronis di usianya, dia merasa berharap bahwa dia dapat membuat pilihan yang lebih baik untuk kesehatannya secara keseluruhan dengan dukungan Anda dan dukungan keluarga serta tim kesehatan mentalnya.
Dr. Pawlowski adalah seorang psikiater konsultasi anak dan remaja. Dia adalah kepala divisi di University of Vermont Medical Center, Burlington, di mana dia berfokus pada integrasi kesehatan mental perawatan primer dalam pediatri perawatan primer, penyakit dalam, dan kedokteran keluarga.
Referensi:
1. Gangguan Bipolar. 9 Januari 2016 doi: 10.1111/bdi.12358.
2. Gangguan Bipolar Int J. 2021 25 Juni. doi: 10.1186/s40345-021-00225-5.
3. Am J Psikiatri. 11 Desember 2018. doi: 10.1176/appi.ajp.2018.18040461.
4. Perubahan DSM-5: Implikasi pada Gangguan Emosional Serius Anak. Rockville, Md.: Penyalahgunaan Zat dan Administrasi Layanan Kesehatan Mental, 2016.
5. Alat CRAFFT.
6. Inventarisasi Perilaku Umum. Versi Induk (P-GBI) Bentuk Singkat – H/B (Versi Revisi, 2008).
7. Skala Peringkat Mania Anak, Versi Orang Tua (CMRS-P).
8. https://www.moodtracker.com.
9. J Clinic Psikiatri. 2000 September doi: 10.4088/jcp.v61n0906.
10. Gangguan Bipolar Int J. 20 Apr 2020. doi: 10.1186/s40345-020-00185-2.
11. Gangguan Bipolar Int J. 2021 25 Juni. doi: 10.1186/s40345-021-00225-5.
12. Gangguan Bipolar. 2017 Sep 25. doi: 10.1111/bdi.12556.
13. www.cabsresearch.pitt.edu/bpriskcalculator/.
14. Skala Peringkat Mania Muda (PYMRS) Versi Induk.
15. Psikiatri Arch Gen. 2 Jan 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1508.
16. Laporan Psikiatri Anak Carlat. “Gangguan Bipolar” Newburyport, Mass.: Carlat Publishing, 2012.
17. https://www.ipsrt.org/.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.