Untuk pasien dengan kanker paru-paru sel non-kecil (NSCLC) stadium awal, hasil kelangsungan hidup bisa sama baiknya dengan reseksi sublobar seperti dengan reseksi lobar yang lebih invasif, menunjukkan hasil dari uji coba CALGB 140503, meskipun pemilihan pasien yang ketat tetap menjadi kunci.
Hasil baru ini kontras dengan studi sebelumnya dari tahun 1995, yang menemukan bahwa kekambuhan lokal tiga kali lebih tinggi dan kematian akibat kanker dua kali lebih tinggi dengan prosedur yang kurang invasif.
Hasil dari hampir 30 tahun yang lalu menetapkan lobektomi sebagai standar perawatan bedah pada populasi pasien ini, namun sejak saat itu kemajuan dalam pencitraan dan pementasan memungkinkan deteksi tumor yang lebih kecil dan lebih dini, yang telah “menghidupkan kembali minat pada reseksi sublobar,” para penulis komentar.
Oleh karena itu, mereka melakukan uji coba baru, yang melibatkan hampir 700 pasien AS dengan NSCLC T1aN0 klinis dan ukuran tumor ≤ 2 cm, yang secara acak ditugaskan untuk reseksi tumor lobar atau sublobar, dan diikuti selama 7 tahun.
Tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan keseluruhan adalah serupa antara kedua kelompok, tanpa perbedaan signifikan yang diamati. Juga tidak ada perbedaan substansial dalam tingkat kekambuhan jauh dan lokoregional.
Selain itu, ada dugaan penurunan fungsi paru yang lebih sedikit setelah prosedur yang kurang invasif.
“Temuan ini menegaskan bahwa reseksi sublobar… merupakan pendekatan manajemen yang efektif untuk subkelompok pasien dengan NSCLC ini,” kata penulis utama Nasser Altorki, MD, Weill Cornell Medicine, NewYork-Presbyterian Hospital, New York City.
“Penting bahwa hasil ini ditafsirkan secara ketat dalam batasan kriteria kelayakan yang diamanatkan oleh uji coba, dia menekankan. Secara khusus, hasilnya hanya berlaku untuk kelompok pasien yang sangat dipilih … di mana tidak adanya metastasis ke hilar dan kelenjar getah bening mediastinum dikonfirmasi secara patologis.”
Namun demikian, Altorki mengatakan bahwa “hasil ini akan menjadi semakin relevan karena proporsi pasien dengan kanker paru-paru stadium awal meningkat dengan implementasi skrining kanker paru-paru yang diperluas, dan karena jumlah orang tua dengan penyakit stadium awal di mana reseksi sublobar mungkin dilakukan. opsi bedah yang disukai meningkat.”
Studi ini dipublikasikan secara online hari ini di New England Journal of Medicine.
Dalam tajuk rencana pendamping, Valerie W. Rusch, MD, Thoracic Service, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City, setuju. “Ketika skrining CT menjadi lebih luas, populasi pasien ini akan meningkat dalam praktik klinis,” jelasnya.
Namun, Rusch juga mendesak kehati-hatian seputar pemilihan pasien, menggarisbawahi bahwa hasilnya tidak “memberikan lisensi untuk perawatan bedah yang kurang optimal.”
Dia mengatakan bahwa “perlindungan” seperti kriteria pasien yang cermat dan ketat yang digunakan dalam uji coba “harus dipertahankan dalam praktik rutin.”
“Ahli bedah toraks perlu memperluas keahlian mereka dalam reseksi sublobar, khususnya segmentektomi kompleks, dan perlu berkolaborasi erat dengan ahli patologi dalam menilai batas reseksi, kecukupan stadium kelenjar getah bening, dan karakteristik tumor yang dapat memprediksi kekambuhan.”
Sambil menekankan bahwa lobektomi tetap harus dilakukan jika perlu, Rusch mengatakan: “Era operasi ‘presisi’ untuk NSCLC telah tiba.”
Konsisten Dengan Hasil Jepang
Para peneliti juga menunjukkan bahwa temuan mereka “konsisten” dengan studi Jepang baru-baru ini yang membandingkan lobektomi dengan segmentektomi anatomis, yang menemukan bahwa kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 91,1% untuk lobektomi dan 94,3% untuk segmentektomi.
Para penulis menyarankan bahwa perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan antara kedua percobaan mungkin karena segmentektomi anatomi “dianggap oleh sebagian besar ahli bedah lebih sehat secara onkologis daripada reseksi baji.”
Dalam uji coba saat ini, reseksi baji diizinkan, bagaimanapun, “karena ini adalah metode reseksi sublobar yang paling sering dipraktikkan di Amerika Utara dan Eropa; dengan demikian, pencantumannya akan membuat uji coba lebih mewakili pengaturan ‘dunia nyata’.”
Perbedaan penting lainnya adalah bahwa lebih dari 90% pasien dalam uji coba Jepang memiliki adenokarsinoma, 45% dengan komponen ground-glass terkait, yang dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik daripada adenokarsinoma yang benar-benar padat.
Rusch setuju bahwa kemungkinan ada berbagai faktor yang berhubungan dengan perbedaan kelangsungan hidup antara dua percobaan, termasuk pemilihan pasien, manajemen intraoperatif, dan karakteristik tumor.
“Namun, dua uji coba tengara ini mengubah praktik karena mereka menetapkan reseksi sublobar sebagai standar perawatan untuk kelompok pasien terpilih dengan NSCLC,” Rusch menyimpulkan.
Detail Studi
Altorki dan rekannya melakukan uji coba multisenter, internasional, acak, noninferioritas, fase 3 pada pasien dengan NSCLC T1aN0 stadium klinis dari 83 lembaga akademis dan berbasis komunitas di Amerika Serikat, Kanada, dan Australia.
Pasien diminta untuk memiliki nodul paru perifer dengan komponen padat ≤ 2 cm pada CT pra operasi, pusat tumor di sepertiga bagian luar paru-paru, dan lokasi tumor yang dapat dilakukan reseksi sublobar, apakah baji atau segmen, atau reseksi lobar, diantara kriteria lainnya.
Secara keseluruhan, 697 pasien secara acak ditugaskan untuk menjalani reseksi lobar atau reseksi sublobar, di antaranya 59,1% menjalani reseksi baji dan 37,9% reseksi segmental anatomis. Usia rata-rata adalah 67,9 tahun, dan 57,4% adalah perempuan. Sebagian besar (90%) berkulit putih.
Setelah rata-rata tindak lanjut selama 7 tahun, kelangsungan hidup bebas penyakit selama 5 tahun adalah 63,6% dengan reseksi sublobar dan 64,1% setelah reseksi lobar.
Tim menemukan bahwa reseksi sublobar tidak kalah dengan lobektomi untuk kelangsungan hidup bebas penyakit, dengan rasio hazard untuk kekambuhan penyakit atau kematian 1,01 (90% CI, 0,83 – 1,24). yang disesuaikan menjadi 0,99 setelah mengambil tempat di mana pasien dirawat.
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun adalah 80,3% setelah reseksi sublobar, dan 78,9% setelah reseksi lobar, dengan rasio hazard untuk kematian 0,95 (95% CI, 0,72 – 1,26).
Hasilnya “umumnya konsisten” ketika memperhitungkan faktor-faktor seperti kelompok usia, jenis kelamin, lokasi tumor, tipe histologis, riwayat merokok, ukuran tumor, dan status kinerja ECOG, kata tim tersebut.
Beralih ke kekambuhan, mereka menunjukkan bahwa, di antara 687 pasien yang memenuhi syarat untuk penilaian, 30,4% dari mereka dalam kelompok reseksi sublobar dan 29,3% dari mereka yang ditugaskan untuk reseksi lobar mengalami kekambuhan penyakit, dengan masing-masing 13,4% dan 10%, mengalami kekambuhan lokoregional.
Sebuah analisis eksplorasi menunjukkan bahwa kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun serupa pada kedua kelompok, pada 70,2% vs 71,2% atau rasio hazard untuk kekambuhan 1,05 (95% CI, 0,80 – 1,39). Insiden kematian kumulatif juga serupa.
Perlu dicatat juga bahwa pengurangan volume ekspirasi paksa prediktif dalam 1 detik dari awal lebih rendah dengan sublobar daripada reseksi lobar, pada -4,0 vs -6,0, seperti penurunan kapasitas vital paksa yang diprediksi, pada -3,0 vs -5,0.
“Meskipun perbedaan ini bisa dibilang tidak bermakna secara klinis pada populasi pasien ini dengan fungsi paru dasar yang normal,” tim menulis, “ini mungkin lebih relevan secara klinis pada pasien dengan fungsi paru yang terganggu, atau pada mereka dengan penyakit lobus bawah yang menjalani reseksi lobar. mungkin terkait dengan gangguan fungsi paru yang lebih besar.
Rusch menunjukkan bahwa “penilaian yang lebih sensitif atau fungsional” dari fungsi paru mungkin termasuk “kapasitas difusi dan tes berjalan 6 menit,” meskipun dia mencatat bahwa bahkan perbedaan jangka pendek dalam fungsi paru “dapat mempengaruhi hasil perioperatif dan fungsional, terutama untuk tumor di lobus bawah.”
Studi ini didukung oleh National Cancer Institute dari National Institutes of Health, termasuk melalui hibah kepada Alliance for Clinical Trials in Oncology dan Canadian Cancer Trials Group, dan didukung sebagian oleh Covidien dan Ethicon.
Altorki melaporkan hubungan dengan AstraZeneca, Genentech, Johnson & Johnson, dan Regeneron. Rusch melaporkan hubungannya dengan Cancer Research UK, Genentech, dan National Cancer Institute.
N Engl J Med. Diterbitkan online 8 Februari 2023. Abstrak, Editorial
Untuk lebih banyak dari Onkologi Medscape, bergabunglah dengan kami di Twitter dan Facebook