Hipotiroidisme kongenital adalah salah satu penyebab kecacatan intelektual yang paling dapat dicegah di seluruh dunia, tetapi skrining bayi baru lahir belum dilakukan di semua negara.
Selain itu, skrining saja tidak cukup untuk mencegah hasil buruk pada anak-anak, tulis penulis laporan teknis yang diterbitkan online di Pediatrics (Jan. 2023;151[1]:e2022060420).
Susan R. Rose, MD, dengan divisi endokrinologi di Cincinnati Children’s Hospital Medical Center di Ohio, memimpin kelompok kerja yang memperbarui panduan untuk skrining dan pengelolaan hipotiroidisme kongenital. Kelompok ini bekerja sama dengan American Academy of Pediatrics Section on Endocrinology, AAP Council on Genetics, Pediatric Endocrine Society, dan American Thyroid Association.
Selain skrining, diagnosis tepat waktu, pengobatan yang efektif, dan tindak lanjut adalah penting.
Tes tidak selalu menceritakan kisah lengkap dengan hipotiroidisme kongenital.
“Dokter perlu mempertimbangkan hipotiroidisme dalam menghadapi gejala klinis, bahkan jika hasil tes skrining tiroid pada bayi baru lahir normal,” tulis para penulis.
Mereka menambahkan bahwa skrining bayi baru lahir untuk hipotiroidisme kongenital diikuti dengan terapi levothyroxine segera dapat mencegah kecacatan intelektual yang parah, disfungsi psikomotor, dan gangguan pertumbuhan.
Insiden hipotiroidisme kongenital berkisar dari sekitar 1 dari 2.000 hingga 1 dari 4.000 bayi baru lahir di negara-negara yang memiliki data skrining bayi baru lahir, menurut laporan tersebut.
Berikut adalah hal-hal penting dari panduan tersebut:
Tanda Klinis
Gejala dan tanda termasuk ubun-ubun posterior besar, lesu, lidah besar, penyakit kuning berkepanjangan, hernia umbilikalis, konstipasi, dan/atau hipotermia. Dengan tanda-tanda ini, pengukuran hormon perangsang tiroid (TSH) serum dan tiroksin bebas (FT4) diindikasikan, terlepas dari hasil skrining.
Skrining Bayi Baru Lahir di Hari Pertama
Skrining populasi hemat biaya bila dilakukan oleh negara bagian atau laboratorium kesehatan masyarakat lainnya yang bekerja sama dengan rumah sakit atau pusat persalinan di wilayah mereka, tulis penulis.
Tim multidisiplin paling mampu melakukan perawatan komprehensif ketika kasus terdeteksi.
Skrining meliputi bercak darah kering dari tongkat tumit pada kartu kertas yang disetujui dengan menggunakan metode pengumpulan yang tepat. Bercak darah kemudian dikirim ke laboratorium. Umur yang dipilih untuk mengumpulkan spesimen adalah umur 48-72 jam.
Waktu itu mungkin sulit, penulis mencatat, karena 90% bayi di Amerika Serikat dan Eropa dipulangkan sebelum 48 jam, tetapi mengambil spesimen sebelum dipulangkan penting untuk menghindari diagnosis dini yang hilang.
“Namun, koleksi NBS [newborn screening] spesimen sebelum usia 48 jam, dan khususnya sebelum usia 24 jam, memerlukan penggunaan rentang referensi TSH khusus usia atau skrining ulang, terutama untuk menghindari hasil positif palsu,” catat para penulis.
Jika bayi baru lahir dipindahkan ke rumah sakit lain, komunikasi tentang skrining sangat penting.
Strategi Pengujian
Tiga strategi uji digunakan untuk skrining: TSH primer – pengukuran refleks T4; T4 primer – pengukuran refleks TSH; dan gabungan pengukuran T4 dan TSH.
“Ketiga strategi pengujian mendeteksi hipotiroidisme kongenital primer sedang hingga berat dengan akurasi yang sama,” tulis para penulis.
Sebagian besar program skrining bayi baru lahir di Amerika Serikat dan di seluruh dunia menggunakan strategi tes TSH primer.
Kelahiran Ganda, Kembar Sesama Jenis
Insidensi hipotiroidisme kongenital tampaknya lebih tinggi pada kelahiran kembar (1:876 pada kelahiran kembar dan 1:575 pada kelahiran kembar yang lebih tinggi dalam satu penelitian). Studi lain menunjukkan kejadian hipotiroidisme kongenital pada kembar sesama jenis menjadi 1 dari 593, dibandingkan dengan 1 dari 3.060 pada kembar berbeda jenis kelamin.
“Kebanyakan pasangan kembar (> 95%) tidak cocok untuk hipotiroidisme kongenital,” tulis para penulis. Namun, pada kembar monozigotik yang berbagi sirkulasi plasenta, darah dari janin kembar eutiroid dengan kadar hormon tiroid normal dapat berpindah ke janin kembar dengan hipotiroidisme kongenital, mengoreksi sementara hipotiroidisme dan mencegah deteksi dengan skrining bayi baru lahir pada 24-72 jam kehidupan. Jadi, semua kembar monozigot, atau kembar sesama jenis yang zigositasnya tidak diketahui, harus menjalani skrining bayi baru lahir ulangan sekitar usia 2 minggu.”
Sindrom Down
Insiden hipotiroidisme kongenital pada bayi dengan trisomi 21 (sindrom Down) tinggi dan berkisar antara 1% hingga 12% dalam berbagai laporan. Bayi cenderung memiliki konsentrasi T4 yang lebih rendah dan konsentrasi TSH yang lebih tinggi daripada bayi tanpa trisomi. Sindrom Down dikaitkan dengan komorbiditas lain, termasuk penyakit jantung bawaan, “yang selanjutnya dapat meningkatkan risiko hasil skrining bayi baru lahir yang abnormal karena penyakit akut atau paparan yodium berlebih,” tulis para penulis.
Bahkan bayi dengan sindrom Down yang tidak memiliki hipotiroidisme kongenital masih memiliki risiko yang signifikan untuk mengalami hipotiroidisme primer pada tahun pertama mereka (sekitar 7% dalam satu studi prospektif).
“Oleh karena itu, pada bayi ini, skrining bayi baru lahir kedua harus dilakukan pada usia 2-4 minggu dan serum TSH harus diukur pada usia 6 dan 12 bulan,” kata penulis.
Komunikasi Dengan Penyedia Perawatan Primer
Komunikasi langsung antara program skrining bayi baru lahir dan dokter perawatan primer penting untuk tindak lanjut yang tepat. Berkonsultasi dengan ahli endokrin pediatrik dapat mempercepat diagnosis dan manajemen.
Konfirmasi Serum Setelah Skrining Abnormal
Langkah selanjutnya jika hasil skrining anak menunjukkan hipotiroidisme kongenital adalah melakukan pemeriksaan fisik (untuk gondok, kelenjar tiroid lingual, dan/atau tanda fisik hipotiroidisme) dan mengukur konsentrasi TSH dan FT4 (atau T4 total) dalam darah. .
Untuk konfirmasi hasil skrining abnormal, penulis mengatakan, pengukuran FT4 lebih disukai daripada pengukuran T4 total.
Menafsirkan Konfirmasi Serum
Beberapa interpretasi sangat jelas: “Peningkatan TSH dengan FT4 rendah pada tes serum konfirmasi menunjukkan hipotiroidisme primer yang nyata,” tulis para penulis.
Tetapi ada berbagai hasil lain dengan lebih banyak kontroversi.
Peningkatan TSH dan FT4 normal, misalnya, dikenal sebagai hipertirotropinemia atau hipotiroidisme subklinis dan merupakan kelainan tiroid primer ringan.
Dalam skenario ini, terdapat kontroversi mengenai perlunya terapi L-T4 karena terdapat sedikit dan penelitian yang bertentangan mengenai bagaimana hipotiroidisme kongenital ringan mempengaruhi perkembangan kognitif.
“[E]Pendapat ahli menunjukkan bahwa peningkatan TSH terus-menerus > 10 mIU/L merupakan indikasi untuk memulai pengobatan L-T4,” tulis para penulis.
TSH normal dan T4 rendah terlihat pada pasien dengan hipotiroidisme sentral, prematuritas, berat lahir rendah, penyakit akut, atau defisiensi globulin pengikat tiroksin.
“Konsep bahwa hipotiroidisme sentral biasanya ringan tampaknya tidak berdasar: Sebuah studi dari Belanda menemukan bahwa rata-rata kadar serum FT4 sebelum pengobatan pada hipotiroidisme kongenital sentral serupa dengan pasien dengan hipotiroidisme kongenital primer cukup parah. Oleh karena itu, pengobatan L-T4 pada kongenital sentral hipotiroidisme diindikasikan.”
Pencitraan
Pencitraan tiroid rutin kontroversial untuk pasien dengan hipotiroidisme kongenital. Dalam kebanyakan kasus, itu tidak akan mengubah manajemen klinis sebelum usia 3 tahun.
Ultrasonografi tiroid dapat menemukan jaringan tiroid tanpa paparan radiasi dan dapat dilakukan kapan saja setelah diagnosis hipotiroid kongenital.
“Ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah daripada skintigrafi untuk mendeteksi jaringan tiroid ektopik, penyebab paling umum dari hipotiroidisme kongenital, meskipun sensitivitasnya ditingkatkan dengan penggunaan color Doppler,” tulis para penulis.
Bayi dengan pencitraan tiroid normal saat lahir mungkin mengalami hipotiroidisme sementara. Pada pasien ini, evaluasi ulang terapi hormon tiroid setelah usia 3 tahun untuk menilai hipotiroidisme persisten mungkin bermanfaat.
Perlakuan
Hipotiroidisme kongenital diobati dengan L-T4 enteral dengan dosis awal 10-15 mcg/kg per hari, diberikan sekali sehari.
Tablet L-T4 adalah pengobatan pilihan dan tablet generik baik-baik saja untuk kebanyakan anak, penulis menulis, menambahkan bahwa formulasi nama merek mungkin lebih konsisten dan lebih baik untuk anak-anak dengan hipotiroidisme kongenital berat.
Larutan oral L-T4 telah disetujui oleh US Food and Drug Administration untuk digunakan pada anak-anak.
“[H]Namun, pengalaman yang terbatas dengan penggunaannya menunjukkan bahwa dosis mungkin tidak sama dengan dosis dengan formulasi tablet,” pedoman tersebut menyatakan.
Tujuan terapi L-T4 awal adalah untuk menormalkan kadar serum FT4 dan TSH secepat mungkin. Prospek lebih buruk untuk bayi yang hipotiroidismenya terdeteksi di kemudian hari, yang menerima dosis L-T4 yang tidak memadai, atau yang memiliki bentuk yang lebih parah.
Kisaran referensi TSH spesifik usia bervariasi menurut laboratorium, tetapi penelitian terbaru menunjukkan batas atas TSH normal pada bayi dalam 3 bulan pertama kehidupan adalah 4,1-4,8 mIU/L.
“[T]oleh karena itu, nilai TSH di atas 5 mIU/L umumnya abnormal jika diamati setelah usia 3 bulan. Apakah overtreatment (didefinisikan dengan peningkatan serum FT4) berbahaya masih belum jelas dan buktinya bertentangan,” tulis para penulis.
Pemantauan
Dalam tindak lanjut jangka pendek, pemantauan laboratorium yang ketat diperlukan selama pengobatan L-T4 untuk mempertahankan TSH dan FT4 darah dalam kisaran target. Studi mendukung pengukuran tingkat tersebut setiap 1-2 bulan dalam 6 bulan pertama kehidupan untuk anak-anak dengan hipotiroidisme kongenital, setiap 2-3 bulan dalam 6 bulan kedua, dan kemudian setiap 3-4 bulan antara usia 1 dan 3 tahun.
Dalam tindak lanjut jangka panjang, perhatian terhadap perkembangan perilaku dan kognitif penting, karena anak-anak dengan hipotiroidisme kongenital mungkin berisiko lebih tinggi mengalami disfungsi neurokognitif dan sosioemosional dibandingkan dengan teman sebayanya, bahkan dengan pengobatan hipotiroidisme kongenital yang memadai. Defisit pendengaran dilaporkan pada sekitar 10% anak dengan hipotiroidisme kongenital.
Hasil Perkembangan
Ketika terapi L-T4 dipertahankan dan TSH dan FT4 berada dalam kisaran target, pertumbuhan dan tinggi dewasa umumnya normal pada anak dengan hipotiroidisme kongenital.
Sebaliknya, prognosis perkembangan saraf kurang pasti ketika pengobatan terlambat dimulai.
“[I]bayi dengan hipotiroidisme kongenital berat dan hipotiroidisme intrauterin (seperti yang ditunjukkan oleh pematangan kerangka yang terbelakang saat lahir) mungkin memiliki kecerdasan rendah hingga normal,” kata laporan tersebut. “Demikian pula, meskipun lebih dari 80% bayi diberikan terapi penggantian L-T4 sebelum 3 bulan memiliki kecerdasan [quotient] lebih besar dari 85, 77% dari bayi ini menunjukkan tanda-tanda gangguan kognitif dalam kemampuan aritmatika, ucapan, atau koordinasi motorik halus di kemudian hari.”
Jika seorang anak dirawat dengan benar untuk hipotiroidisme kongenital tetapi pertumbuhan atau perkembangannya tidak normal, diperlukan pengujian untuk penyakit lain, defisit pendengaran, atau defisiensi hormon lainnya, kata laporan itu.
Para penulis melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Kisah ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.