American College of Physicians (ACP) telah memperbarui pedoman mereka untuk farmakoterapi untuk mengurangi risiko patah tulang pada orang dewasa dengan osteoporosis primer atau osteopenia (massa tulang rendah) berdasarkan tinjauan bukti secara sistematis.
Ini adalah pembaruan pertama selama 5 tahun sejak pedoman sebelumnya diterbitkan pada tahun 2017.
Ini sangat merekomendasikan terapi awal dengan bifosfonat untuk wanita pascamenopause dengan osteoporosis, serta pria dengan osteoporosis, di antara rekomendasi lainnya.
Namun, penulis editorial pendamping, Susan M. Ott, MD, mengatakan: “Keputusan untuk memulai bifosfonat sebenarnya tidak semudah itu.”
Dia juga mempertanyakan beberapa rekomendasi lain dalam panduan tersebut.
Editorialnya, bersama dengan pedoman oleh Amir Qaseem, MD, PhD, MPH, dan rekan, serta tinjauan sistematis oleh Chelsea Ayers, MPH, dan rekan, diterbitkan 2 Januari di Annals of Internal Medicine.
Ryan D. Mire, MD, MACP, presiden ACP memberikan gambaran singkat tentang panduan baru dalam sebuah video.
Tinjauan Sistematis
ACP menugaskan peninjauan bukti karena dikatakan data baru telah muncul tentang kemanjuran obat baru untuk osteoporosis dan massa tulang rendah, serta perbandingan pengobatan, dan pengobatan pada pria.
Penulis tinjauan mengidentifikasi 34 uji coba terkontrol secara acak (dalam 100 publikasi) dan 36 studi observasional, yang mengevaluasi intervensi farmakologis berikut:
Obat antiresorptif: empat bifosfonat (alendronat, ibandronat, risedronat, zoledronat) dan inhibitor ligan RANK (denosumab);
Obat anabolik: analog protein terkait PTH manusia (abaloparatide), PTH manusia rekombinan (teriparatide), dan penghambat sclerostin (romosozumab);
Agonis estrogen: modulator reseptor estrogen selektif (SERMs) (bazedoxifene, raloxifene).
Para penulis berfokus pada keefektifan dan bahaya obat aktif dibandingkan dengan plasebo atau bifosfonat.
Perubahan Besar Dari Pedoman 2017, Beberapa Pertanyaan
“Padahal ada banyak perubahan bernuansa dalam hal ini [2023 guideline] versi, mungkin perubahan besar adalah hierarki eksplisit dari rekomendasi farmakologis: bifosfonat terlebih dahulu,” kemudian denosumab,” Thomas G. Cooney, MD, penulis senior pedoman klinis menjelaskan kepada Medscape Medical News melalui email.
“Bifosfonat memiliki keseimbangan yang paling menguntungkan antara manfaat, bahaya, nilai dan preferensi pasien, dan biaya di antara obat yang diperiksa pada wanita pascamenopause dengan osteoporosis primer,” Cooney, profesor kedokteran, Oregon Health & Science University, Portland, mencatat, seperti yang dinyatakan. dalam pedoman.
“Denosumab juga memiliki manfaat bersih jangka panjang yang menguntungkan, tetapi bifosfonat jauh lebih murah daripada perawatan farmakologis lainnya dan tersedia dalam formulasi generik,” kata dokumen tersebut.
Pedoman baru menyarankan penggunaan denosumab sebagai farmakoterapi lini kedua pada orang dewasa yang memiliki kontraindikasi atau mengalami efek samping dengan bifosfonat.
Pilihan di antara bifosfonat (alendronat, risedronat, asam zoledronat) akan didasarkan pada diskusi yang berpusat pada pasien antara dokter dan pasien, mengatasi biaya (sering terkait dengan asuransi), preferensi mode pengiriman (oral versus intravena), dan “nilai”. yang mencakup prioritas, kekhawatiran, dan harapan pasien terkait perawatan kesehatan mereka, jelas Cooney.
Pembaruan lain dalam pedoman baru ini adalah, “Kami juga mengklarifikasi peran penghambat sklerostin dan PTH rekombinan yang spesifik, meskipun lebih terbatas, ‘untuk mengurangi risiko patah tulang hanya pada wanita dengan osteoporosis primer dengan risiko patah tulang yang sangat tinggi’,” Cooney dicatat.
Selain itu, pedoman tersebut sekarang menyatakan, “pengobatan untuk mengurangi risiko patah tulang pada laki-laki daripada membatasinya pada ‘patah tulang belakang’ pada laki-laki,” seperti dalam pedoman tahun 2017.
Ini juga secara eksplisit memasukkan denosumab sebagai terapi lini kedua untuk pria, catat Cooney, tetapi seperti pada 2017, kekuatan bukti pada pria tetap rendah.
“Akhirnya, kami juga mengklarifikasi bahwa pada wanita di atas usia 65 tahun dengan massa tulang rendah atau osteopenia bahwa pendekatan individual diambil untuk pengobatan (mirip dengan pedoman terakhir), tetapi jika pengobatan dimulai, bifosfonat harus digunakan (konten baru) ,” dia berkata.
Penggunaan estrogen, durasi pengobatan, penghentian obat, dan pemantauan kepadatan mineral tulang serial tidak dibahas dalam pedoman ini, namun kemungkinan akan dievaluasi dalam 2 sampai 3 tahun.
“Pengobatan Osteoporosis: Tidak Mudah” — Editorial
Dalam tajuk rencana, Ott, menulis: “Data tentang bifosfonat mungkin tampak sangat positif, mengarah pada rekomendasi kuat penggunaannya untuk mengobati osteoporosis, tetapi keputusan untuk memulai bifosfonat sebenarnya tidak semudah itu.”
“Rekomendasi yang kuat harus diberikan hanya ketika penelitian di masa depan tidak mungkin mengubahnya,” lanjut Ott, profesor kedokteran, University of Washington, Seattle.
“Namun, data sudah menunjukkan bahwa, pada pasien dengan osteoporosis serius, pengobatan harus dimulai dengan obat anabolik karena pengobatan sebelumnya dengan bifosfonat atau denosumab akan mencegah respon anabolik obat baru.”
“Dimulai dengan bifosfonat akan mengubah tulang sehingga tidak merespon obat-obatan yang lebih baru, dan kemudian pasien akan kehilangan kesempatan untuk mendapatkan perbaikan terbaik,” Ott mengklarifikasi dalam email ke Medscape Medical News.
Namun, pada kenyataannya, panduan baru memang menyarankan bahwa, untuk mengurangi risiko patah tulang pada wanita dengan osteoporosis primer dengan risiko patah tulang yang sangat tinggi, pertimbangkan penggunaan romosozumab sclerostin inhibitor (bukti kepastian sedang) atau recombinant human parathyroid hormone (PTH). ) (teriparatide) (bukti kepastian rendah) diikuti oleh bifosfonat (rekomendasi bersyarat).
Ott berkata: “Jika [fracture] risikonya tinggi, maka kita harus mulai dengan pengobatan anabolik selama 1-2 tahun. Jika risikonya sedang, gunakan bifosfonat hingga 5 tahun, lalu hentikan dan pantau pasien untuk melihat tanda-tanda bahwa obatnya sudah habis,” berdasarkan tes darah dan urin.
“Kami Membutuhkan Obat Yang Akan Menghentikan Penuaan Tulang”
Osteopenia ditentukan oleh pengukuran kepadatan tulang yang sewenang-wenang, jelas Ott. “Sekitar separuh wanita di atas 65 tahun akan mengalami osteopenia, dan pada usia 85 tahun hampir tidak ada lagi wanita “normal” yang tersisa.”
“Kita membutuhkan obat-obatan yang akan menghentikan penuaan tulang, yang mungkin terdengar mustahil, tapi kita harus tetap mencobanya,” lanjutnya.
“Sementara itu, sambil menunggu penemuan baru,” kata Ott, “Saya tidak akan menggunakan bifosfonat pada pasien yang belum mengalami patah tulang atau yang skor T kepadatan tulangnya lebih baik dari -2,5 karena, dalam studi utama, alendronate tidak mencegah patah tulang pada kelompok ini.”
Banyak orang mengkhawatirkan bifosfonat karena masalah pada rahang atau tulang paha. Ini nyata, tetapi sangat jarang selama 5 tahun pertama pengobatan, kata Ott. Kemudian risikonya mulai meningkat, hingga lebih dari 1 dalam 1000 setelah 8 tahun. Sehingga masyarakat bisa mendapatkan manfaat obat ini dengan resiko yang sangat rendah selama 5 tahun.
“Segera [guideline] pembaruan diperlukan untuk mengatasi tingkat keparahan keropos tulang dan risiko tinggi patah tulang belakang setelah penghentian denosumab,” desak Ott.
“Saya tidak setuju menggunakan denosumab untuk osteoporosis sebagai pengobatan lini kedua,” katanya. “Saya akan menggunakannya hanya pada pasien yang menderita kanker atau resorpsi tulang yang sangat tinggi. Anda harus mendapatkan dosis yang ketat setiap 6 bulan, dan jika Anda perlu berhenti, dianjurkan untuk mengobati dengan bifosfonat. Denosumab adalah pilihan yang buruk untuk seseorang yang tidak mau meminum bifosfonat. Banyak pasien dan bahkan terlalu banyak dokter tidak menyadari betapa seriusnya melewatkan satu dosis.”
“Saya juga berpikir bahwa pria dapat diobati dengan obat anabolik,” kata Ott. Uji klinis menunjukkan mereka merespons sama seperti wanita. Banyak pria menderita osteoporosis akibat testosteron rendah, dan kemudian mereka biasanya dapat diobati dengan testosteron. Osteoporosis pada pria adalah masalah serius yang terlalu sering diabaikan – hampir merupakan diskriminasi terbalik.”
Juga disayangkan bahwa tinjauan dan rekomendasi tersebut tidak membahas estrogen, salah satu obat paling efektif untuk mencegah patah tulang osteoporosis, menurut Ott.
Pertimbangan Klinis Selain Jenis Obat
Pedoman baru ini juga menyarankan:
Dokter yang merawat orang dewasa dengan osteoporosis harus mendorong kepatuhan terhadap perawatan yang direkomendasikan dan kebiasaan gaya hidup sehat, termasuk olahraga, dan konseling untuk mengevaluasi dan mencegah jatuh.
Semua orang dewasa dengan osteopenia atau osteoporosis harus mendapat asupan kalsium dan vitamin D yang cukup, sebagai bagian dari pencegahan patah tulang.
Dokter harus menilai risiko patah tulang dasar berdasarkan kepadatan tulang, riwayat patah tulang, faktor risiko patah tulang, dan respons terhadap pengobatan osteoporosis sebelumnya.
Bukti saat ini menunjukkan bahwa lebih dari 3 sampai 5 tahun terapi bifosfonat mengurangi risiko patah tulang belakang baru tetapi tidak patah tulang lainnya; namun, hal itu juga meningkatkan risiko bahaya jangka panjang. Oleh karena itu, dokter harus mempertimbangkan untuk menghentikan pengobatan bifosfonat setelah 5 tahun kecuali pasien memiliki indikasi kuat untuk melanjutkan pengobatan.
Keputusan untuk penghentian bifosfonat (penghentian sementara) dan durasinya harus didasarkan pada risiko patah tulang dasar, waktu paruh pengobatan dalam tulang, serta manfaat dan bahaya.
Wanita yang diobati dengan agen anabolik yang menghentikannya harus ditawarkan agen antiresorptif untuk mempertahankan hasil dan karena risiko serius untuk rebound dan beberapa patah tulang belakang.
Orang dewasa > 65 tahun dengan osteoporosis mungkin berisiko lebih tinggi untuk jatuh atau kejadian buruk lainnya karena interaksi obat.
Orang transgender memiliki risiko variabel untuk massa tulang yang rendah.
Tinjauan dan pedoman didanai oleh ACP. Ott tidak melaporkan pengungkapan yang relevan. Pengungkapan keuangan yang relevan untuk penulis lain dicantumkan dengan pedoman dan review.
Ann Intern Med. Diterbitkan online 2 Januari 2023. Pedoman, Tinjauan, Editorial
Untuk berita diabetes dan endokrinologi lainnya, ikuti kami di Twitter dan Facebook.