American College of Physicians telah mengeluarkan pedoman baru untuk mengelola gangguan depresi mayor akut, menyarankan mereka yang mengalami depresi sedang hingga berat dapat memulai dengan terapi perilaku-kognitif (CBT) saja atau antidepresan generasi kedua (SGA) saja.
Pedoman tersebut juga menyatakan bahwa pasien dengan depresi ringan harus memulai dengan CBT saja, dan jika pasien dengan depresi sedang hingga berat lebih suka, mereka dapat menggunakan kombinasi CBT dan SGA.
Rekomendasi bernuansa ini sangat kontras dengan pedoman ACP 2016 untuk depresi, yang menyatukan semua tahapan dan tingkat keparahan, dan datang hanya dengan satu rekomendasi: Dokter harus memilih antara CBT dan SGA.
Lebih banyak data terungkap selama bertahun-tahun, membutuhkan pembaruan saat ini, lapor penulis utama Amir Qaseem, MD, PhD, wakil presiden Kebijakan Klinis dan Pusat Peninjauan Bukti di ACP, dan pengajar tambahan di Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, dan kolega.
Selain fokus pada depresi akut, Dr. Qaseem dan rekan menyoroti “pertimbangan nilai dan preferensi pasien, dan biaya” pedoman baru, serta tanggapan terhadap terapi.
Rekomendasi berasal dari meta-analisis jaringan yang mencakup studi yang mengevaluasi terapi nonfarmakologis dan farmakologis, tulis penulis dalam Annals of Internal Medicine. Mereka membandingkan efektivitas di berbagai SGA, “termasuk inhibitor reuptake serotonin selektif; inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin; dan lainnya seperti bupropion, mirtazapine, nefazodone, trazodone, vilazodone, dan vortioxetine.”
Analisis ini menghasilkan tiga nasihat klinis.
Pertama, pasien dalam fase akut depresi ringan harus menerima CBT saja sebagai pengobatan awal mereka.
Dr. Qaseem dan rekannya mencatat bahwa banyak penelitian depresi untuk terapi farmakologis mengecualikan pasien ini dan mendukung mereka yang mengalami depresi sedang hingga berat, meninggalkan kesenjangan bukti.
“Selain itu, Komite Pedoman Klinis memiliki kekhawatiran tentang efek samping SGA pada pasien ini dan menyarankan bahwa penggunaan SGA sebagai pengobatan awal pasien ini harus didasarkan pada pertimbangan tambahan, seperti akses terbatas atau biaya CBT, riwayat atau gangguan depresi mayor yang parah, atau preferensi pasien,” tambah mereka.
Rekomendasi komite selanjutnya, berdasarkan bukti dengan kepastian sedang, menyarankan bahwa CBT saja atau SGA saja harus dipertimbangkan untuk pasien dalam fase akut depresi sedang hingga berat. Panggilan untuk monoterapi ini diimbangi dengan rekomendasi bersyarat berdasarkan bukti dengan kepastian rendah bahwa kelompok yang sama dapat memperoleh manfaat dari terapi kombinasi awal dengan CBT dan SGA.
“Keputusan berdasarkan informasi tentang opsi monoterapi dengan CBT versus SGA, atau terapi kombinasi, harus dipersonalisasi dan berdasarkan diskusi tentang potensi manfaat pengobatan, bahaya, profil efek samping, biaya, kelayakan, gejala spesifik pasien (seperti insomnia, hipersomnia). , atau fluktuasi nafsu makan), komorbiditas, penggunaan obat secara bersamaan, dan preferensi pasien,” pedoman menyatakan.
Rekomendasi ketiga dan terakhir menawarkan algoritme untuk pasien yang tidak menanggapi terapi awal dengan SGA. Beberapa jalur disediakan: Beralih ke CBT atau tingkatkan dengan CBT; atau beralih ke SGA yang berbeda atau tingkatkan dengan terapi farmakologis kedua, seperti mirtazapine, bupropion, atau buspirone.
“Strategi pengobatan lini kedua ini menunjukkan kemanjuran yang serupa jika dibandingkan satu sama lain,” catat komite pedoman.
Sekali lagi, pedoman menyarankan bahwa pilihan lini kedua harus dipersonalisasi berdasarkan berbagai faktor yang telah dibahas sebelumnya.
Pembaruan tepat waktu
“Pedoman baru ini sangat berbeda dengan pedoman sebelumnya,” kata Ryan Mire, MD, presiden ACP dan dokter praktik penyakit dalam di Nashville, Tenn. dalam komentar tertulis. “ACP memutuskan untuk memperbarui pedoman depresi dengan fokus pada depresi akut karena sekitar 70% pasien dengan gangguan depresi mayor tidak mencapai remisi dan tetap dalam fase akut setelah upaya pengobatan farmakologis awal. Selain itu, ada bukti baru pada tahap kedua -perawatan garis sejak pedoman ACP 2016 diterbitkan.”
Dr Ryan Mir
Neil S. Skolnik, MD, dari Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, setuju bahwa pedoman tersebut menawarkan perspektif yang perlu dan segar dalam merawat pasien dengan depresi.
“Pedoman ini adalah pembaruan yang bermanfaat, meyakinkan kami bahwa kami menggunakan terapi berbasis bukti terbaru, dan [they] ditulis dengan cara yang praktis dan mudah diterapkan,” kata Dr. Skolnik dalam komentar tertulis.
Dr Neil Skolnik
“Pertama, pedoman menegaskan kembali bahwa CBT adalah opsi lini pertama yang efektif, dengan atau tanpa penggunaan SGA secara bersamaan,” kata Dr. Skolnik, mencatat bahwa CBT saja dapat mengurangi kemungkinan kekambuhan, dibandingkan dengan SGA saja. “Banyak pasien tidak menyukai ide pengobatan, atau potensi efek samping obat, dan CBT adalah pendekatan berbasis bukti yang bisa sangat membantu pasien.”
Dr. Skolnik juga memuji penulis pedoman karena menawarkan jalan yang jelas ke depan untuk pasien yang tidak memiliki remisi penuh setelah pengobatan – skenario klinis yang umum.
Dia kemudian menawarkan beberapa langkah maju yang lebih rinci.
“Jika seseorang memilih untuk dirawat dengan SGA saja dan tidak memiliki banyak respons sama sekali terhadap SGA awal, biasanya inhibitor reuptake serotonin selektif, saya biasanya akan beralih ke SSRI yang berbeda atau inhibitor reuptake serotonin dan norepinefrin (SNRI) dan /atau tambahkan CBT,” kata Dr. Skolnik. “Jika mereka memiliki respons parsial, saya akan sering mendorong CBT dan mempertimbangkan penambahan augmentasi dengan pengobatan tambahan seperti yang dibahas dalam pedoman.”
Berharga meski ada celah
Pakar lain mengungkapkan kesan beragam dari pembaruan tersebut, mencatat tinggi dan rendah.
“Meskipun [this guideline] memiliki beberapa celah, ini lebih berharga dalam beberapa hal daripada pedoman praktik lain yang banyak dikonsultasikan untuk depresi,” tulis Miriam Shuchman, MD dan Elia Abi-Jaoude, MSc, MD, PhD, dari University of Toronto, dalam tajuk rencana yang menyertainya.
Secara khusus, mereka memuji fokus publikasi pada pengambilan keputusan bersama dalam proses perencanaan pengobatan.
“Upaya untuk menanggapi preferensi pasien ini sangat penting dan bahkan dapat meningkatkan kemungkinan pasien akan membaik dengan pengobatan,” tulis mereka.
Mereka juga memuji upaya ACP untuk memecat setiap anggota komite yang mungkin memiliki konflik kepentingan “yang dapat memengaruhi penilaian mereka tentang perawatan depresi.”
Setelah menyoroti atribut ini, Dr. Shuchman dan Dr. Abi-Jaoude mencatat bahwa pedoman tersebut masih mengandung “kesenjangan yang signifikan”.
Terutama, mereka menunjukkan penekanan pedoman pada CBT dengan mengesampingkan pilihan nonfarmakologis lainnya.
“Panduan ini merugikan pasien dengan mengabaikan beberapa pilihan pengobatan nonmedis yang dapat ditawarkan dokter sebagai terapi lini pertama atau kedua,” tulis mereka.
Kekeliruan ini dapat meningkatkan risiko bahwa pasien hanya melompat dari satu SGA ke yang lain, yang merupakan strategi umum, dan seringkali tidak efektif, menurut Dr. Shuchman dan Dr. Abi-Jaoude.
“Pasien sering beralih dari satu obat ke obat berikutnya dengan harapan mendapatkan obat yang ‘berhasil’,” tulis editorialis. “Pendekatan klinis yang sempit dalam mengejar perawatan berbasis pengobatan ini mengabaikan cara kesulitan dalam pekerjaan atau hubungan seseorang dapat berkontribusi pada perjuangan mereka melawan depresi. Pada saat pandemi COVID-19 telah menggarisbawahi pentingnya konteks sosial kesehatan mental, dokter mungkin perlu mempertimbangkan bentuk dukungan lain dan menyesuaikan resep dengan apa yang paling relevan dan dapat diakses untuk pasien tertentu.”
Dr Shuchman dan Dr Abi-Jaoude kemudian menyarankan beberapa pilihan nonfarmakologis di luar CBT, termasuk terapi interpersonal, terapi psikodinamik, pemecahan masalah, aktivasi perilaku, dan self-help terbimbing.
Kesenjangan kunci lainnya yang mereka tunjukkan terkait dengan penarikan.
Meskipun pedoman tersebut menyarankan dokter untuk mengurangi antidepresan untuk mengurangi risiko penarikan, editor menyarankan bahwa rekomendasi ini kurang ditekankan, karena ini bisa menjadi periode yang sangat sulit dalam proses pengobatan.
“Tapering antidepresan mungkin perlu dilakukan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, bukan berminggu-minggu, dan seorang pasien mungkin perlu mengunjungi apotek peracikan untuk mendapatkan dosis antidepresan generasi kedua yang tidak dipasarkan oleh produsen obat sehingga resep dapat dikurangi lebih banyak lagi. pelan-pelan,” saran mereka.
Biaya keuangan tetap tidak jelas
Di luar pertimbangan medis di atas, satu bagian lain dari teka-teki depresi masih belum terpecahkan: biaya.
Dalam tinjauan cepat yang dipublikasikan secara bersamaan, Andreea Dobrescu, MD, PhD, dari Cochrane Austria, dan rekannya mengevaluasi keefektifan biaya relatif dari strategi pengobatan langkah pertama dan kedua.
Untuk sebagian besar perbandingan, bukti tidak cukup untuk mencapai kesimpulan, meskipun mereka menyatakan bahwa CBT mungkin lebih hemat biaya pada tanda 5 tahun.
“Untuk sebagian besar intervensi farmakologis dan nonfarmakologis untuk gangguan depresi mayor, bukti tidak ada atau tidak cukup untuk menarik kesimpulan tentang efektivitas biaya pengobatan langkah pertama atau kedua untuk MDD,” tulis Dr. Dobrescu dan rekannya. “Bukti terkuat (walaupun kepastian buktinya masih rendah) adalah untuk efektivitas biaya CBT dibandingkan dengan SGA sebagai pengobatan langkah pertama selama cakrawala waktu 5 tahun dari perspektif sektor sosial dan perawatan kesehatan. Namun, bukti ini seharusnya juga ditafsirkan dengan hati-hati mengingat itu didasarkan pada satu studi.”
Ketika ditanya tentang temuan keuangan, Dr. Mire setuju bahwa diperlukan lebih banyak data, terutama karena kisaran biaya CBT dan SGA sangat luas. Dia menyarankan bahwa biaya, untuk setiap pasien, harus dipertimbangkan dalam pendekatan personal yang sekarang disorot oleh pedoman baru.
Pedoman dan studi efektivitas biaya Cochrane didukung oleh ACP. Penulis pedoman dan individu lain yang dikutip dalam artikel ini melaporkan tidak ada konflik kepentingan.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.