Pasien dengan infark serebral besar memiliki pemulihan fungsional yang lebih baik ketika mereka menerima terapi endovaskular sejak dini selain manajemen medis biasa, sebuah studi baru menunjukkan.
Uji coba dihentikan lebih awal karena analisis sementara yang direncanakan menunjukkan kemanjuran terapi endovaskular pada populasi pasien ini.
Dr. Xiaochuan Huo
Di antara pasien di Cina dengan stroke iskemik akut dan infark serebral besar, pengobatan dengan terapi endovaskular dalam waktu 24 jam setelah serangan stroke “menghasilkan hasil fungsional yang lebih baik dalam 3 bulan daripada manajemen medis saja,” penulis utama Xiaochuan Huo, MD, PhD, rekan kepala dokter, Departemen Neurologi Intervensi, Rumah Sakit Tiantan Beijing, Universitas Kedokteran Modal, Beijing China, mengatakan kepada Medscape Medical News.
“Uji coba ini menambah bukti penting untuk manfaat terapi endovaskular,” tambah Huo.
Temuan ini dipresentasikan pada International Stroke Conference (ISC) 2023 dan dipublikasikan secara online di The New England Journal of Medicine.
Akan Mengubah Praktek
Mengomentari hasil untuk Medscape Medical News, Tudor G. Jovin, MD, profesor dan ketua, Departemen Neurologi, Sekolah Kedokteran Cooper Universitas Rowan, mengatakan dia “sedikit ragu” penelitian ini akan mengubah praktik.
Meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan sinyal manfaat dari trombektomi untuk pasien dengan infark inti besar, dan beberapa bahkan menemukan efek pengobatan yang besar, “entah bagaimana dunia tidak mencatatnya,” kata Jovin.
“Komunitas stroke mungkin enggan untuk menerima sinyal-sinyal yang ada di depan mata ini karena kita telah diprioritaskan untuk waktu yang lama sehingga infark besar yang berulang, jika tidak merugikan, tidak menguntungkan.”
Tetapi studi ini, bersama dengan studi lain yang menunjukkan hasil serupa, SELECT 2, yang juga dipresentasikan pada pertemuan ini dan diterbitkan dalam NEJM edisi yang sama, memberikan “bukti yang luar biasa” dan “akhirnya menyadarkan masyarakat,” kata Jovin. “Ini semacam peringatan untuk mengatakan, ‘Hei, ini nyata; pasien dengan infark besar juga mendapat manfaat dari trombektomi.’ “
Penelitian baru ini menunjukkan bahwa tidak perlu mempelajari ukuran infark, setidaknya di jendela waktu awal, dan melakukannya hanya membuang-buang waktu yang berharga, tambah Jovin.
Dampak trombektomi pada pasien dengan “infark super besar” masih belum jelas, meskipun hal ini “sangat jarang” pada rentang waktu awal, mungkin hanya mewakili sekitar 1% pasien, kata Jovin.
Meningkatnya tingkat perdarahan pada pasien studi yang menerima trombektomi “adalah harga yang harus Anda bayar” untuk keuntungannya, kata Jovin. Dia mencatat bahwa ini tidak berbeda dengan situasi dengan aktivator plasminogen jaringan (tPA), yang secara rutin digunakan karena manfaatnya jauh lebih besar daripada risikonya.
MALAIKAT-ASPEK
Karena pasien dengan infark besar umumnya dikecualikan dari studi trombektomi, tidak jelas apakah mereka mendapat manfaat dari terapi ini, catat para peneliti.
Terapi Endovaskular multisenter pada Pasien Oklusif Pembuluh Besar Sirkulasi Anterior Akut Dengan Inti Infark Besar (ANGEL-ASPECT) percobaan melibatkan 455 pasien dewasa (usia rata-rata, 68 tahun; 38,7% wanita) yang memiliki inti infark besar yang disebabkan oleh pembuluh darah besar akut oklusi pada sirkulasi anterior (Alberta Stroke Program Early CT Score [ASPECTS] 3–5 tanpa batasan volume inti atau ASPEK 0–2 dengan volume inti antara 70 dan 100 mL).
Peserta studi harus memiliki skor 6-30 pada National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dan skor prestroke yang ditentukan secara retrospektif 0 atau 1 pada Modified Rankin Scale (mRS).
Rata-rata skor NIHSS awal pasien penelitian adalah 16, median ASPECTS adalah 3, dan volume inti-infark rata-rata adalah 62 mL.
Para peneliti secara acak menugaskan pasien untuk menjalani manajemen medis saja atau manajemen medis serta terapi endovaskular. Manajemen medis termasuk trombolisis intravena (IV) bagi mereka yang memenuhi syarat.
Trombolisis IV diberikan sebelum trombektomi untuk sekitar 28% pasien di setiap kelompok. Beberapa 78,7% dari semua pasien tiba di rumah sakit di luar jendela khas 4,5 jam dan tidak memenuhi syarat untuk trombolisis.
Persentase yang lebih besar dari pasien dalam kelompok terapi endovaskular menerima obat antihipertensi (83,0%) dibandingkan pada kelompok manajemen medis saja (54,0%). Sekitar 20% pasien di setiap kelompok menggunakan obat antikoagulan.
Saat uji coba dihentikan, data hasil tersedia untuk 336 pasien. Tambahan 120 pasien telah menjalani pengacakan, dan 455 telah menyelesaikan 90 hari masa tindak lanjut.
Hasil Fungsional yang Lebih Baik
Hasil utama adalah skor pada mRS pada 90 hari. Hasil menunjukkan pergeseran dalam distribusi skor pada mRS pada 90 hari menuju hasil yang lebih baik mendukung terapi endovaskular atas manajemen medis saja (rasio odds umum, 1,37; 95% CI, 1,11-1,69; P = 0,004).
Kemanjuran terapi endovaskular sehubungan dengan hasil primer serupa di seluruh subkelompok yang telah ditentukan dan di semua lokasi uji coba. Namun, uji coba itu tidak didukung untuk memungkinkan kesimpulan yang pasti berdasarkan hasil analisis subkelompok.
Meskipun pasien dengan skor ASPECT 0-2 (menunjukkan inti infark yang sangat besar) dianggap tidak mungkin mendapat manfaat dari pengobatan endovaskular, para peneliti menemukan beberapa sinyal keuntungan untuk pasien ini.
“Meskipun tidak ada kesimpulan yang dapat ditarik karena uji coba tidak didukung untuk analisis ini dan interval kepercayaan untuk rasio odds antara kelompok uji coba termasuk 1, mungkin ada manfaat dengan terapi endovaskular pada subkelompok ini,” tulis para penulis. “Uji coba lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah manfaat ini valid.”
Adapun hasil sekunder, persentase pasien dengan skor 0-2 pada mRS pada 90 hari adalah 30,0% pada kelompok terapi endovaskular dan 11,6% pada kelompok manajemen medis (risiko relatif). [RR], 2,62; CI 95%, 1,69 – 4,06).
Persentase pasien dengan skor 0-3 pada mRS pada 90 hari adalah 47,0% pada kelompok terapi endovaskular dan 33,3% pada kelompok manajemen medis (RR, 1,50; 95% CI, 1,17 – 1,91).
Hasil keselamatan utama adalah gejala perdarahan intrakranial dalam waktu 48 jam, yang terjadi pada 6,1% dari kelompok terapi endovaskular, dibandingkan dengan 2,7% pada kelompok manajemen medis (RR, 2,07; 95% CI, 0,79 – 5,41; P = 0,12)
Kematian dalam 90 hari adalah 21,7% pada kelompok terapi endovaskular dan 20,0% pada kelompok manajemen medis. Efek samping serius lainnya terjadi pada 40,0% pada kelompok terapi endovaskular dan 38,2% pada kelompok manajemen medis (P = 0,70).
Persentase pasien yang menerima trombolisis IV relatif rendah, yang mungkin mempengaruhi hasil pada kelompok manajemen medis. Keterbatasan potensial lainnya adalah urokinase daripada alteplase, yang mungkin lebih efektif, digunakan untuk trombolisis pada sebagian kecil pasien.
Selanjutnya, penelitian ini tidak memasukkan pasien yang lebih tua dari 80 tahun atau mereka dengan nilai ASPECT lebih besar dari 5 dan volume inti infark 70-100 mL, dan itu hanya mencakup pasien Cina, jadi hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan, catat para peneliti.
Temuan ini kemungkinan besar akan mengubah praktik klinis, kata Huo, yang mencatat bahwa pedoman saat ini tidak memberikan “rekomendasi tingkat tinggi” untuk EVT pada pasien dengan skor ASPECT rendah.
“Hasil baru ini akan mengubah pedoman” untuk menyarankan terapi endovaskular untuk pasien inti besar, katanya.
Berita Selamat Datang
Editorial pendamping oleh Pierre Fayad, MD, Departemen Ilmu Neurologis, Divisi Neurologi Vaskular dan Stroke, Pusat Medis Universitas Nebraska, Omaha, menyambut hasil dari ini dan studi terkait terbaru lainnya.
Dari hasil baru ini, “masuk akal untuk menyarankan agar trombektomi endovaskular ditawarkan kepada pasien dengan stroke besar” jika mereka tiba tepat waktu di pusat yang mampu melakukan prosedur dan memiliki nilai ASPECT 3-5 atau iskemik- volume inti 50 mL atau lebih, tulisnya.
“Kesempatan yang lebih baik untuk berjalan mandiri dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari lainnya pada pasien dengan stroke paling parah adalah berita baik bagi pasien dan untuk bidang pengobatan stroke.”
Studi ini menerima dana dari Covidien Healthcare International Trading (Shanghai) Co Ltd, Johnson & Johnson MedTech, Genesis MedTech (Shanghai) Co, Ltd, dan Shanghai HeartCare Medical Technology Co, Ltd. Huo dan Jovin melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
International Stroke Conference (ISC) 2023: Abstrak terbaru 20. Disajikan 20 Februari 2023.
N Engl J Med. Diterbitkan online 20 Februari 2023. Abstrak, Editorial
Untuk berita Neurologi Medscape lainnya, bergabunglah dengan kami di Facebook dan Twitter.