Manajemen Stroke: Retrospektif 30 Tahun

Pada tahun 1993, mengelola pasien dengan stroke telah lama menjadi tugas yang sulit dipahami dan agak menakutkan bagi dunia neurologis. Upaya sebelumnya untuk mengobati kondisi tersebut telah menghasilkan lebih banyak frustrasi daripada keberhasilan, membuat dokter dan pasien sama-sama putus asa mencari solusi. Namun, beberapa keberhasilan dalam mengobati trombosis koroner pada masa itu meremajakan upaya para peneliti untuk memecahkan kode tersebut. Sebuah tim peneliti internasional telah mempelajari turunan Streptococcus (streptokinase) dan yang lainnya mulai mempelajari zat alami yang disebut aktivator plasminogen jaringan (tPA) sebagai agen trombolitik untuk melisiskan gumpalan koroner dan untuk mengobati emboli paru. Efek samping perdarahan berlebihan yang ditemukan dalam penelitian di Australia yang dilakukan pada intervensi streptokinase pada pasien stroke mendorong peneliti untuk mempertimbangkan penggunaan tPA dalam manajemen stroke.

Kombinasi tPA dan teknologi pencitraan canggih mengarahkan para peneliti untuk mengambil pendekatan unik yang selamanya merevolusi manajemen stroke, dimulai pada awal 1990-an.

Sekelompok peneliti Jerman, Jepang, dan Amerika mulai meneliti trombolisis pada pasien stroke akut selama pertengahan 1980-an.

Dr. Louis Caplan

“Yang unik adalah pasien menjalani CT scan diikuti dengan kateter angiogram,” kata Louis Caplan, MD, anggota senior divisi penyakit serebrovaskular di Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, profesor neurologi di Harvard Medical School. Boston, dan pendiri Harvard Stroke Registry di Beth Israel Deaconess Medical Center.

“Jika mereka memiliki pembuluh yang tersumbat, mereka mendapatkan obat tersebut, diberikan baik secara intravena atau intra-arteri.”

Prosesnya melibatkan menjaga agar kateter tetap terbuka setelah pemberian obat untuk menentukan apakah pembuluh darah telah terbuka atau tetap tersumbat. Para peneliti mempelajari pembuluh mana yang tersumbat yang terbuka ketika obat diberikan secara intravena dan yang memerlukan pengenalan langsung obat ke dalam gumpalan.

Sekelompok peneliti di Amerika Serikat yang didanai oleh National Institute of Neurological Disease and Stroke kemudian melakukan uji coba terapi acak tPA intravena yang diberikan dalam waktu 90 menit dan 180 menit setelah onset gejala stroke. Studi ini dilaporkan dalam New England Journal of Medicine. Segera setelah itu, pada tahun 1995, Food and Drug Administration menyetujui penggunaan tPA mengikuti aturan inklusi dan eksklusi yang digunakan dalam percobaan NINDS.

Setelah FDA menyetujui tPA pada tahun 1995, manajemen stroke tidak pernah sama.

tPA Hanya Salah Satu Faktor dalam Mengoptimalkan Penanganan Stroke

Terlepas dari terobosan terapeutik besar dengan persetujuan tPA, klinik, rumah sakit, dan sistem perawatan akut lainnya membutuhkan waktu untuk mengejar ketertinggalan. “Ahli saraf dan rumah sakit tidak siap untuk intervensi stroke akut dan manajemen stroke yang tepat di pertengahan 90-an,” kenang Caplan. “Pada saat itu, stroke tidak menjadi pengobatan terdepan, ahli saraf umum tidak terlatih, dan tidak ada cukup ahli saraf stroke.”

Defisit persiapan dan pelatihan semakin diperparah oleh rendahnya penggantian untuk layanan. Akibatnya, hanya sekitar 5% pasien yang memenuhi syarat untuk penatalaksanaan stroke akut yang diobati dengan tPA.

Menurut Caplan, selama 15-20 tahun ke depan, akumulasi data stroke dari pencitraan vaskular MRI dan CT mengklarifikasi lebih lanjut pasien mana, dengan tingkat infark apa, dengan pembuluh darah yang tersumbat, akan menjadi kandidat yang baik untuk pengobatan.

Lebih banyak pasien menerima pengobatan intervensi menggunakan kateter yang diarahkan ke area pembekuan dalam upaya untuk menghilangkan sumbatan. Selain itu, informasi mengenai intervensi pada periode yang berbeda (10-16 jam, hingga 24 jam) dan kondisi (misalnya, pasien dengan berbagai tingkat kecacatan, infark) juga diuji.

Akhirnya, rumah sakit menjadi lebih terbiasa dengan perawatan stroke darurat. Lebih banyak ahli saraf yang terlatih, lebih banyak pusat stroke muncul, dan dokter menikmati keuntungan dari kemajuan teknologi yang memungkinkan mereka mengeksplorasi perfusi.

Sementara Perawatan Terdesentralisasi Meningkatkan Hasil dalam Manajemen Stroke, Dibutuhkan Lebih Banyak Kemajuan

Pada awal 2023, stroke adalah salah satu diagnosis darurat terkemuka, dan pasien memiliki akses ke pusat stroke primer dan sekunder yang tersebar di seluruh Amerika Serikat. Betapapun mengesankannya prestasi tersebut, sistem perawatan kesehatan masih memiliki langkah besar untuk benar-benar mengoptimalkan terapi dan hasil pada populasi pasien ini.

Misalnya, lokasi dan akses tetap menjadi isu penting. Pusat sekunder biasanya terletak di area metropolitan yang besar. Sementara lokasi perkotaan membuat pusat utama secara geografis lebih mudah diakses oleh populasi pasien yang lebih besar, lalu lintas seringkali menghalangi akses dari pintu ke pintu.

Dalam kasus pusat pedesaan, jarak dapat menghambat akses, tetapi mereka juga menghadapi tantangan bagaimana mengarahkan pasien – khususnya pasien yang memerlukan perawatan khusus yang ditawarkan oleh pusat sekunder. Untungnya, pusat primer memiliki beberapa cara untuk membantu mendukung pasien mereka dengan lebih baik.

“Satu hal yang terjadi adalah pusat primer membuat perjanjian dengan pusat sekunder melalui telemedicine untuk menentukan apakah pasien harus dirawat di pusat primer atau apakah mereka harus dialihkan ke pusat tingkat yang lebih tinggi. Pengaturan ini disebut ‘berbicara dan roda,’ ” Caplan memberi tahu publikasi ini.

Namun, tidak semua pasien yang akan dipindahkan ke pusat sekunder dapat dipindahkan. Dalam kasus seperti itu, pusat primer dapat menggunakan telemedicine untuk berkolaborasi dengan pusat sekunder untuk mendapatkan dukungan.

Selain logistik, mungkin tantangan terbesar saat ini bagi dokter adalah memastikan pasien dan keluarga mereka menerima pendidikan untuk meningkatkan kesadaran mereka tentang pusat stroke sebagai pilihan penting untuk pengobatan dan optimalisasi hasil. Banyak pasien dan orang yang mereka cintai tidak menyadari bahwa pusat-pusat ini ada atau bagaimana menggunakannya jika dan ketika saatnya tiba.

Saat ini, beberapa kota memiliki ambulans stroke dengan staf dokter untuk merawat pasien di lapangan. Model terdesentralisasi ini membantu mengatasi beban akses seperti penundaan dari pintu ke jarum dan transportasi sambil meningkatkan kelangsungan hidup dan pemulihan. Caplan mengatakan layanan ini tersedia di Munich, dan di beberapa kota AS terpilih seperti Cleveland dan Houston, yang membantu memelopori konsep tersebut.

Akses Lebih Baik di Masa Depan?

Ke depan, Caplan tampak optimis tentang bagaimana manajemen stroke akan terus berkembang. Banyak kota akan memiliki ambulans stroke untuk memberikan perawatan di tempat, sementara institusi stroke akan meningkatkan upaya kolaborasi lintas mereka untuk mendukung populasi pasien mereka.

Inti dari kolaborasi silang terletak pada peningkatan komunikasi antara rumah sakit pinggiran dan perkotaan.

“Rumah sakit pinggiran dan perkotaan serta organisasi negara akan terlibat dalam integrasi yang lebih mulus untuk mencari tahu kapan harus membawa pasien ke rumah sakit yang lebih besar,” kata Caplan. “Saya juga yakin kita akan melihat penekanan yang lebih besar pada rehabilitasi dan pemulihan.”

Betapapun menjanjikannya masa depan, hanya waktu yang akan menjawabnya.

Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.