Anna Sutton terkejut ketika dia menerima sepucuk surat dari rencana kesehatan berbasis pekerjaan suaminya yang menyatakan bahwa Humira, obat mahal yang digunakan untuk mengobati artritis remaja putrinya, sekarang ada dalam daftar panjang obat yang dianggap sebagai “manfaat yang tidak penting”.
Surat Juli 2021 mengatakan keluarga tersebut dapat berpartisipasi dalam upaya baru yang diawasi oleh sebuah perusahaan bernama SaveOnSP dan mendapatkan obat tersebut secara gratis atau dibebani dengan pembayaran bersama bulanan yang dapat mencapai $1.000.
“Itu benar-benar tidak memberi kami pilihan,” kata Sutton, dari Woodinville, Washington. Dia menambahkan bahwa “setiap obat yang disetujui FDA untuk radang sendi remaja” ada dalam daftar manfaat yang tidak penting.
Sutton tanpa disadari telah menjadi bagian dari strategi yang digunakan pengusaha untuk mengatasi mahalnya obat yang diresepkan untuk mengobati kondisi seperti radang sendi, psoriasis, kanker, dan hemofilia.
Pengusaha tersebut memanfaatkan dolar yang disediakan melalui program yang sebelumnya mereka kritik: inisiatif bantuan keuangan pasien yang dibuat oleh pembuat obat, yang dikeluhkan oleh beberapa manajer manfaat mendorong pasien untuk tetap menggunakan obat bermerek mahal ketika pilihan yang lebih murah mungkin tersedia.
Namun, sekarang, pemberi kerja, atau vendor dan perusahaan asuransi yang mereka pekerjakan secara khusus untuk mengawasi upaya semacam itu, mencari uang itu untuk mengimbangi biaya mereka sendiri. Keberatan pembuat obat, mengatakan uang itu ditujukan terutama untuk pasien. Tetapi beberapa broker tunjangan dan perusahaan seperti SaveOnSP mengatakan bahwa mereka dapat membantu memangkas pengeluaran pemberi kerja untuk asuransi – yang menurut mereka dapat menjadi perbedaan antara pemberi kerja yang menawarkan perlindungan kepada pekerja atau tidak.
Ini adalah putaran terbaru dalam perselisihan jangka panjang antara industri obat dan perusahaan asuransi tentang kelompok mana yang lebih disalahkan atas kenaikan biaya bagi pasien. Dan pasien, sekali lagi, terjebak di tengah.
Pendukung pasien mengatakan istilah “tidak penting” membuat pasien stres meskipun itu tidak berarti obat – sering disebut obat “khusus” karena harganya yang mahal atau cara pembuatannya – tidak diperlukan.
Beberapa advokat khawatir strategi baru bisa menjadi “cara untuk menyingkirkan mereka yang membutuhkan perawatan kesehatan mahal,” kata Rachel Klein, wakil direktur eksekutif Institut AIDS, sebuah kelompok advokasi nirlaba. Pekerja yang mengandalkan obat-obatan mungkin merasa tertekan untuk berganti perusahaan asuransi atau pekerjaan, kata Klein.
Dua versi dari strategi baru sedang dimainkan. Keduanya digunakan terutama oleh pemberi kerja yang diasuransikan sendiri yang mempekerjakan vendor, seperti SaveOnSP, yang kemudian bekerja dengan manajer manfaat farmasi pemberi kerja, seperti Express Scripts/Cigna , untuk menerapkan strategi tersebut. Ada juga vendor yang lebih kecil, seperti SHARx dan Payer Matrix , beberapa di antaranya bekerja langsung dengan pemberi kerja.
Dalam satu pendekatan, perusahaan asuransi atau pemberi kerja terus menanggung obat-obatan tetapi menetapkannya sebagai “non-esensial”, yang memungkinkan rencana kesehatan melewati batas tahunan yang ditetapkan oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau tentang berapa banyak pasien dapat membayar biaya sendiri untuk obat-obatan. . Majikan atau vendor yang disewa kemudian menaikkan pembayaran yang diminta dari pekerja, seringkali dengan tajam, tetapi menawarkan untuk secara substansial memotong atau menghilangkan pembayaran tersebut jika pasien berpartisipasi dalam upaya baru tersebut. Pekerja yang setuju mendaftar dalam program bantuan keuangan pembuat obat yang dimaksudkan untuk menutupi pembayaran obat, dan vendor yang memantau upaya tersebut bertujuan untuk menangkap jumlah maksimum yang disediakan pembuat obat setiap tahun, menurut gugatan yang diajukan pada bulan Mei oleh pembuat obat Johnson & Johnson terhadap SaveOnSP, yaitu berbasis di Elma, New York.
Majikan masih harus menanggung sebagian biaya obat, tetapi jumlahnya dikurangi dengan jumlah bantuan copay yang diakses. Bantuan itu bisa sangat bervariasi dan bisa mencapai $20.000 setahun untuk beberapa obat.
Dalam pendekatan lain, pengusaha tidak repot-repot menamai obat-obatan yang tidak penting; mereka hanya membatalkan pertanggungan untuk obat atau golongan obat tertentu. Kemudian, vendor luar membantu pasien memberikan informasi keuangan dan lainnya yang diperlukan untuk mengajukan pengobatan gratis dari pembuat obat melalui program amal yang ditujukan untuk pasien yang tidak diasuransikan.
“Kami melihatnya di setiap negara bagian pada saat ini,” kata Becky Burns, chief operating officer dan chief financial officer di Bleeding and Clotting Disorders Institute di Peoria, Illinois, pusat perawatan hemofilia yang didanai pemerintah federal.
Strategi tersebut sebagian besar digunakan dalam rencana kesehatan pemberi kerja yang diasuransikan sendiri, yang diatur oleh undang-undang federal yang memberikan fleksibilitas luas kepada pemberi kerja dalam merancang tunjangan kesehatan.
Namun, beberapa advokat pasien mengatakan bahwa program ini dapat menyebabkan keterlambatan bagi pasien dalam mengakses obat-obatan saat aplikasi diproses – dan terkadang tagihan yang tidak terduga bagi konsumen.
“Kami memiliki pasien yang ditagih setelah mereka memaksimalkan bantuan mereka,” kata Kollet Koulianos, wakil presiden hubungan pembayar di National Hemophilia Foundation. Begitu dia terlibat, vendor sering mengklaim tagihan dikirim karena kesalahan, katanya.
Meskipun hanya sekitar 2% dari tenaga kerja yang membutuhkan obat-obatan, yang harganya bisa mencapai ribuan dolar per dosis, obat-obatan tersebut dapat menyebabkan kewajiban finansial yang besar bagi pemberi kerja yang diasuransikan sendiri, kata Drew Mann, seorang konsultan tunjangan di Knoxville, Tennessee, yang kliennya termasuk pemberi kerja yang menggunakan variasi dari program ini.
Sebelum rencana kesehatan majikan memanfaatkan bantuan semacam itu, pasien sering mendaftar sendiri untuk program ini, menerima kupon yang menutupi bagian mereka dari biaya obat. Dalam keadaan itu, pembuat obat sering membayar lebih rendah daripada yang mereka lakukan di bawah skema pemberi kerja baru karena biaya pasien yang keluar dari saku dibatasi pada jumlah yang lebih rendah.
Pialang dan CEO perusahaan yang menawarkan program baru mengatakan bahwa dalam banyak kasus pasien terus mendapatkan obat mereka, seringkali dengan sedikit atau tanpa biaya sendiri.
Jika pekerja tidak memenuhi syarat untuk amal karena pendapatan mereka terlalu tinggi, atau karena alasan lain, majikan mungkin membuat pengecualian dan membayar klaim atau mencari solusi alternatif, kata Mann. Kelompok pasien mencatat bahwa beberapa obat khusus mungkin tidak memiliki alternatif lain.
Bagaimana praktik ini akan berjalan dalam jangka panjang masih belum pasti. Pembuat obat menawarkan bantuan copay dan perawatan amal sebagian karena mereka tahu banyak pasien, bahkan mereka yang memiliki asuransi, tidak mampu membeli produk mereka. Programnya juga hubungan masyarakat yang baik dan penghapusan pajak. Tetapi penekanan baru oleh beberapa pengusaha untuk memaksimalkan jumlah yang mereka atau asuransi mereka dapat kumpulkan dari program dapat menyebabkan beberapa pembuat obat mempermasalahkan strategi baru atau bahkan mempertimbangkan kembali program mereka.
“Meskipun klien kami, seperti kebanyakan produsen, memberikan diskon dan rabat miliaran kepada perusahaan asuransi kesehatan sebagai bagian dari negosiasi mereka, perusahaan asuransi juga menginginkan kumpulan dana tambahan ini, yang dimaksudkan untuk membantu orang yang tidak dapat memenuhi pembayaran,” kata Harry Sandick, seorang pengacara yang mewakili J&J.
Gugatan J&J, diajukan di Pengadilan Distrik AS di New Jersey, menuduh bahwa pasien “dipaksa” untuk berpartisipasi dalam program bantuan copay setelah obat mereka dianggap “tidak penting” dan oleh karena itu “tidak lagi tunduk pada pengeluaran maksimum tahunan ACA. .”
Setelah pasien mendaftar, uang dari pembuat obat masuk ke perusahaan asuransi atau pemberi kerja, dengan SaveOnSP mempertahankan 25%, menurut gugatan. Ia mengklaim J&J telah kehilangan $100 juta untuk upaya ini.
Tak satu pun dari uang itu diperhitungkan untuk pengurangan atau pengeluaran maksimum pasien untuk tahun itu.
Selain gugatan atas upaya program bantuan copay, ada reaksi lain terhadap strategi pemberi kerja baru. Dalam surat bulan Oktober kepada para dokter, Johnson & Johnson Patient Assistance Foundation, entitas terpisah, mengatakan tidak akan lagi menawarkan pengobatan gratis kepada pasien dengan asuransi mulai bulan Januari, dengan alasan munculnya “program pendanaan alternatif” semacam itu.
Tetap saja, juru bicara J&J LD Platt mengatakan pembuat obat tersebut memiliki rencana, juga pada bulan Januari, untuk memberikan bantuan lain kepada pasien yang mungkin “kurang diasuransikan” sehingga mereka tidak akan terpengaruh oleh keputusan yayasan.
Dalam sebuah pernyataan, SaveOnSP mengatakan bahwa pemberi kerja keberatan dengan perusahaan obat yang “menggunakan kebutuhan berkelanjutan karyawan mereka akan obat-obatan ini sebagai alasan untuk terus menaikkan harga obat” dan bahwa perusahaan hanya “menyarankan pemberi kerja ini tentang cara melawan kenaikan harga obat.” harga sambil mendapatkan karyawan obat yang mereka butuhkan tanpa biaya kepada karyawan.”
Dalam pengajuan pengadilan, SaveOnSP mengatakan pembuat obat memiliki pilihan lain jika mereka tidak menyukai upaya asuransi dan pemberi kerja untuk memaksimalkan apa yang dapat mereka peroleh dari program: mengurangi jumlah bantuan yang tersedia. J&J, kata pengarsipan, melakukan hal itu ketika baru-baru ini memotong jumlah bantuan copay yang dialokasikan untuk obat psoriasis Stelara dan Tremfya dari $20.000 menjadi $6.000 per peserta setiap tahun. Pengajuan mencatat bahwa peserta SaveOnSP masih tidak memiliki pembayaran untuk obat-obatan tersebut.
Bagi Sutton, keluarganya berpartisipasi dalam program yang ditawarkan melalui rencana asuransi berbasis pekerjaan suaminya, setuju untuk meminta SaveOnSP memantau pendaftaran dan pembayaran mereka dari pembuat obat.
Sejauh ini, putrinya yang berusia 15 tahun terus mendapatkan Humira, dan dia belum ditagih pembayaran.
Meski begitu, “seluruh prosesnya tampak agak berlendir bagi saya,” katanya. “Para pasien terjebak di tengah-tengah antara industri obat dan industri asuransi, masing-masing berusaha mendapatkan uang sebanyak mungkin dari yang lain.”