Eksplorasi dimulai pada tahun 2004 dengan seorang pria berusia 62 tahun yang datang ke unit gawat darurat dengan sesak napas akut, takikardia dengan ketidaknyamanan dada, dan pusing, Amado Alejandro Baez, MD, mengatakan dalam sebuah presentasi di American College of Majelis Ilmiah Dokter Gawat Darurat (ACEP) 2022.
Pasien tiba pada hari ke 20 setelah sistoprostatektomi radikal. Dia telah mengemudi 4 jam dari kota lain untuk kunjungan tindak lanjut urologi. Setibanya di sana, ia mengalami gejala gangguan pernapasan dan dibawa ke unit gawat darurat, kata Baez, profesor kedokteran darurat dan epidemiologi di Medical College of Georgia/Augusta University dan triple-board bersertifikat EMS, pengobatan darurat, dan perawatan kritis.
Pasien mengalami emboli paru masif dengan cor pulmonale akut (gagal jantung sisi kanan). Sebuah elektrokardiogram menunjukkan S1Q3T3, menunjukkan sifat khas kegagalan ventrikel kanan, kata Baez.
Elektrokardiogram saat presentasi ke unit gawat darurat.
Penelitian telah menunjukkan perbedaan fisiologi antara ventrikel kanan dan kiri, katanya.
Baez menyoroti beberapa ciri kegagalan ventrikel kanan (RV) dan cara mengelolanya. Khususnya, RV lebih tipis dan kurang tangguh. “Pasien kegagalan RV mungkin jatuh dari kurva Starling,” berbeda dengan pasien dengan kegagalan ventrikel kiri (LV) terisolasi, katanya.
Kelebihan tekanan RV dikaitkan dengan berbagai kondisi, seperti penyakit perikardial, emboli paru, sindrom gangguan pernapasan akut, dan hipertensi arteri pulmonal. Ketika dikombinasikan dengan kelebihan RV, pasien dapat mengembangkan shunting intrakardiak atau penyakit jantung koroner, kata Baez. Penurunan kontraktilitas terkait dengan kegagalan RV dapat terjadi akibat sepsis, infark miokard ventrikel kanan, miokarditis, dan aritmia, tambahnya.
Baez mengutip pernyataan ilmiah 2018 dari American Heart Associationon (AHA) tentang evaluasi dan pengelolaan gagal jantung sisi kanan. Para penulis pernyataan mencatat bahwa geometri jantung kanan yang rumit membuat penilaian fungsional menjadi tantangan. Mereka menulis bahwa berbagai penanda hemodinamik dan biokimia dapat membantu memandu penilaian klinis dan pengambilan keputusan terapeutik.
Peningkatan afterload RV mendorong banyak faktor yang pada akhirnya dapat menyebabkan syok kardiogenik dan kematian, kata Baez. Faktor-faktor ini termasuk penurunan pengiriman oksigen RV, penurunan perfusi koroner RV, penurunan tekanan darah sistemik, dan tingkat karbon monoksida yang rendah, katanya. RV afterload juga menyebabkan penurunan kontraktilitas RV, peningkatan kebutuhan oksigen RV, dan ketegangan di dinding RV, dan ini dapat menyebabkan insufisiensi katup trikuspid, aktivasi neurohormonal, dan iskemia RV, tambahnya.
Strategi pengobatan melibatkan perbaikan gejala dan menghentikan perkembangan penyakit, kata Baez. Dalam pernyataan ilmiahnya, AHA merekomendasikan langkah-langkah penilaian fungsi RV dan LV sehingga dapat mengidentifikasi kegagalan RV sesegera mungkin, ujarnya. Setelah mengecualikan penyakit perikardial, AHA menyarankan diagnosis dan pengobatan penyebab spesifik etiologi, seperti infark miokard ventrikel kanan, emboli paru, dan sepsis. Untuk aritmia, disarankan untuk mempertahankan ritme sinus bila memungkinkan dan mempertimbangkan alat pacu jantung untuk mempertahankan sinkronisasi atrioventrikular dan untuk menghindari bradikardia yang berlebihan.
Dalam keterangannya, AHA juga merekomendasikan optimalisasi preload dengan tekanan arteri kanan/tekanan vena sentral 8–12 mm Hg, kata Baez. Pengoptimalan preload yang dikombinasikan dengan pengurangan afterload dan peningkatan kontraktilitas merupakan keunggulan perawatan untuk pasien dengan kegagalan RV, jelasnya.
Menghindari hipotensi sistemik dapat mencegah gejala sisa, seperti iskemia miokard dan hipotensi lebih lanjut, katanya.
Optimalisasi status cairan adalah kunci lain untuk mengelola kegagalan RV, kata Baez. Tekanan perfusi koroner jantung kanan dapat dilindungi dengan mempertahankan tekanan arteri rata-rata, dan pertimbangan harus diberikan untuk mengurangi afterload RV, katanya. Strategi lain termasuk obat inotropik dan stabilisasi ritme, tambahnya.
Secara umum, untuk pasien kegagalan RV, “perbaiki hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis dan hindari intubasi bila memungkinkan,” katanya. Oksigenasi membran ekstrakorporeal (ECMO) dapat menjadi pilihan, tergantung pada berapa banyak pengaturan ventilator mekanis yang perlu disesuaikan, kata Baez.
Model Bayesian Menambahkan Wawasan ke Pemantauan Probabilitas Perawatan Kritis
Dalam sebuah studi oleh Baez dan rekan yang diterbitkan dalam Critical Care Medicine edisi Januari 2022, penulis mempresentasikan model probabilitas Bayesian untuk laktat plasma dan tingkat keparahan penyakit dalam kasus emboli paru akut. “Model Bayesian ini menunjukkan bahwa kombinasi indeks kejut dan laktat menghasilkan keuntungan diagnostik yang unggul dibandingkan dengan sPESI dan laktat,” kata Baez.
Model perawatan harus spesifik untuk etiologi, tambahnya. Manajemen volume pada hipertensi pulmonal kongesti melibatkan strategi “peras dan diurese”, katanya.
Menurut Internet Book of Critical Care, untuk pasien dengan tekanan arteri rata-rata (MAP) 60 mm Hg, tekanan vena sentral (CVP) 25 mm Hg, tekanan perfusi ginjal 25 mm Hg, dan tidak ada keluaran urin, vasopresor harus diberikan. ditambahkan ke pengobatan, kata Baez. Dalam kasus di mana MAP 75 mm Hg, CVP adalah 25 mm Hg, tekanan perfusi ginjal adalah 50 mm Hg, dan pasien memiliki keluaran urin yang baik, vasopresor harus dilanjutkan dan cairan harus dikeluarkan melalui penggunaan diuretik. dikatakan. Untuk pasien dengan MAP 75 mm Hg, CVP 12 mm Hg, dan tekanan perfusi ginjal 63 mm Hg yang memiliki keluaran urin yang baik, diuretik dan vasopresor harus dihentikan, tambahnya.
Baez juga meninjau beberapa studi klinis tentang kegunaan sistem pendukung sirkulasi mekanis akut untuk kegagalan RV.
Dalam dua penelitian kecil yang melibatkan pompa jantung dan alat bantu ventrikel kanan, tingkat kelangsungan hidup 30 hari adalah sekitar 72% hingga 73%. Sebuah studi terhadap 179 pasien yang melibatkan ECMO menunjukkan tingkat kematian di rumah sakit sebesar 38,6%, katanya.
Secara keseluruhan, “diagnosis segera, dukungan hemodinamik, dan inisiasi pengobatan khusus” adalah dasar untuk menangani kegagalan RV, simpulnya.
Baez tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan.
American College of Emergency Physicians (ACEP) 2022 Majelis Ilmiah: Dipresentasikan 4 Oktober 2022.
Heidi Splete adalah jurnalis medis lepas dengan pengalaman 20 tahun. Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.