Relevansi antikoagulan oral (OAC) untuk orang dewasa yang lebih tua dengan fibrilasi atrium (AF) tidak perlu diulangi.
Telah dikemukakan bahwa ketersediaan antikoagulan oral langsung (DOACs) secara substansial akan meningkatkan pencegahan kejadian tromboemboli pada orang dewasa yang lebih tua dengan AF, mengingat profil keamanan yang unggul dari agen ini dan relatif mudah digunakan. Namun demikian, beberapa faktor, terutama risiko perdarahan, dapat mempengaruhi resep obat yang tidak diresepkan atau tidak tepat, serta ketidakpatuhan terhadap pengobatan.
Dua studi terbaru sangat membantu mengenai faktor-faktor ini.
Studi
Yang pertama adalah studi kohort retrospektif yang dilakukan dengan menggunakan data klaim administratif dari Optum’s Clinformatics Data Mart. Peserta termasuk 381.488 penerima manfaat rencana Medicare Advantage yang berusia 65 tahun atau lebih dan yang menderita AF dan berisiko tinggi terkena stroke iskemik. Studi tersebut menilai tren dalam inisiasi OAC dan serapan DOAC dari 2010 hingga 2020 di antara orang dewasa yang lebih tua dengan AF baru yang berisiko tinggi terkena stroke. Itu juga mengevaluasi karakteristik pasien yang terkait dengan noninisiasi OAC dan DOAC setelah diagnosis AF baru dan tren ketidakpatuhan OAC.
Dalam membandingkan data dari tahun 2010 dengan data dari tahun 2020, hasil utamanya adalah sebagai berikut:
Tingkat inisiasi OAC dalam 12 bulan setelah kejadian AF meningkat dari 20,2% (5405 dari 26.782 pasien) pada tahun 2010 menjadi 32,9% (7111 dari 21.603 pasien) pada tahun 2020.
Tingkat penyerapan DOAC meningkat dari 1,1% (291 dari 26.782 pasien) menjadi 30,9% (6678 dari 21.603 pasien).
Usia yang lebih tua (rasio odds [OR], 0,98; 95% CI, 0,98 – 0,98), demensia (OR, 0,57; 95% CI, 0,55 – 0,58), kelemahan (OR, 0,74; 95% CI, 0,72 – 0,76), dan anemia (OR, 0,75; 95% CI, 0,74 – 0,77) dikaitkan dengan kemungkinan rendahnya inisiasi OAC.
Tingkat ketidakpatuhan OAC menurun dari 52,2% (2290 dari 4389 pasien) menjadi 39,0% (3434 dari 8798 pasien).
Artikel kedua adalah meta-analisis dari 106 studi observasi yang diterbitkan dalam bahasa Inggris antara tahun 2008 dan 2020. Artikel ini meneliti hasil dari, atau faktor yang terkait dengan, dosis DOAC yang tidak sesuai (underdosis dan overdosis) pada orang dewasa dengan AF.
Dibandingkan dengan dosis DOAC yang direkomendasikan, hasil utamanya adalah sebagai berikut:
Overdosis dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan besar, seperti yang diharapkan.
Underdosis off-label dikaitkan dengan efek nol pada hasil stroke (stroke iskemik dan stroke / serangan iskemik transien [TIA]stroke/emboli sistemik [SE] dan stroke/SE/TIA). Itu juga dikaitkan dengan efek nol dari underdosis pada hasil perdarahan (mungkin tidak terduga) tetapi peningkatan risiko semua penyebab kematian.
Faktor yang terkait dengan underdosis adalah peningkatan usia, riwayat perdarahan ringan, hipertensi, gagal jantung kongestif, dan bersihan kreatinin rendah.
Implikasi
Alasan paling umum yang diketahui untuk tidak menggunakan warfarin adalah risiko perdarahan, risiko jatuh, kelemahan, gangguan kognitif, dan tantangan kepatuhan. Selain itu, aspek farmakologis, klinis, dan preferensial harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Pendidikan, pemantauan, dan pembagian keputusan sangat penting.
Dua studi menyoroti tantangan berikut:
Dalam dekade terakhir, ketersediaan DOAC meningkatkan penyerapan OAC pada orang dewasa yang lebih tua dengan AF, terutama mereka yang berisiko tinggi mengalami kejadian perdarahan. Namun demikian, penggunaan OAC secara umum di antara orang dewasa yang lebih tua tetap lebih rendah dari 50%, terutama pada pasien dengan demensia, kelemahan, dan anemia. Faktanya, risiko perdarahan hebat dua kali lebih tinggi di antara pasien dengan enam atau lebih penyakit penyerta dibandingkan dengan pasien dengan dua penyakit penyerta.
Underdosis DOAC off-label tidak mengurangi terjadinya perdarahan dan dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat panggilan. Data ini menekankan pentingnya kepatuhan terhadap pedoman dosis obat ini dan menahan diri dari “underdosis intuitif” untuk menghindari perdarahan.
Penting untuk menyoroti poin-poin berikut:
Jatuh bukan merupakan kontraindikasi absolut untuk resep antikoagulan, karena pasien yang berisiko jatuh dikeluarkan dari penelitian, dan data menunjukkan bahwa manfaat OAC melebihi risiko perdarahan pada pasien dengan skor CHA2DS2-VASc >3 sehubungan dengan jatuh. .
Satu studi menunjukkan bahwa DOAC dikaitkan dengan risiko perdarahan intrakranial yang lebih rendah pada orang dewasa yang lebih tua yang jatuh.
Data terbaru menekankan manfaat OAC, khususnya DOAC, untuk pasien lemah dengan AF.
Ada kebutuhan untuk perbaikan mengenai pengobatan yang efisien dan aman untuk pasien yang lebih tua dengan AF, terutama mereka yang dianggap berisiko sehubungan dengan penggunaan OAC. Salah satu jalan untuk ini mungkin pendekatan multidisiplin yang melibatkan pasien, pengasuh, dokter perawatan primer, ahli geriatri, ahli jantung umum, ahli elektrofisiologi, apoteker, dan orang terkait lainnya.
Perspektif yang meyakinkan adalah pengembangan antikoagulan kelas baru, penghambat faktor Xia, yang sedang dalam studi fase 2 dan dapat mengurangi risiko perdarahan dibandingkan dengan penghambat faktor Xa.
Untuk saat ini, yang dapat dilakukan hanyalah mengikuti rekomendasi panduan dan menawarkan perawatan yang dipersonalisasi dengan hati-hati tetapi tanpa melewatkan apa pun.
Artikel ini diterjemahkan dari edisi Medscape Portugis.