Pasien dengan leukemia myeloid akut (AML) risiko menengah yang menjalani transplantasi sel hematopoietik alogenik (HCT) setelah remisi lengkap pertama mereka menunjukkan peningkatan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit tetapi memiliki tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang sama dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan kemoterapi konsolidasi saja.
Khususnya, semua pasien yang kambuh setelah kemoterapi konsolidasi dapat menerima HCT alogenik, menunjukkan bahwa transplantasi dapat ditunda dengan aman pada beberapa pasien sampai kambuh pertama mereka.
“Hasil uji klinis acak ini menunjukkan kemungkinan bertahan hidup setelahnya [allogeneic] HCT tidak lebih unggul daripada kemoterapi konsolidasi konvensional” di antara pasien berusia 60 tahun atau lebih muda dengan AML risiko menengah, penulis menyimpulkan.
Namun, dua ahli menyoroti beberapa peringatan untuk penelitian tersebut, yang menunjukkan bahwa hasilnya mungkin tidak sesuai dengan praktik klinis saat ini.
Studi ini dipublikasikan online minggu lalu di JAMA Oncology.
Sekitar 50%-70% pasien dengan AML yang menerima kemoterapi induksi intensif untuk AML dan mencapai remisi lengkap pertama dirujuk untuk terapi pasca-remisi.
Sementara kemoterapi konsolidasi dengan sitarabin dosis tinggi telah menunjukkan manfaat bagi mereka dengan profil risiko yang menguntungkan, pasien yang dianggap berisiko tinggi dengan status kinerja yang memadai dapat menjadi kandidat untuk HCT alogenik.
Namun, menentukan pilihan pengobatan pasca-remisi yang optimal untuk pasien yang masuk dalam kategori risiko menengah bisa lebih menantang.
Untuk membandingkan hasil di antara pasien berisiko menengah, peneliti dari Jerman melakukan uji coba multisenter, mendaftarkan 143 orang dewasa berusia 60 tahun atau lebih muda dengan AML risiko menengah yang telah mencapai remisi lengkap pertama atau remisi lengkap dengan pemulihan jumlah sel darah tidak lengkap setelah terapi induksi konvensional.
Para pasien, yang memiliki usia rata-rata 48,2 tahun, secara acak ditugaskan untuk pengobatan konsolidasi dengan HCT alogenik (n = 76) atau kemoterapi dengan sitarabin dosis tinggi (n = 67), dengan opsi untuk menyelamatkan HCT dalam kasus kekambuhan. . Secara keseluruhan, 12 pasien dalam kelompok HCT menerima satu kursus konsolidasi sitarabin dosis tinggi setelah mencapai remisi lengkap untuk menjembatani hingga HCT alogenik, sementara semua pasien lain dalam kelompok ini menerima HCT alogenik langsung setelah terapi induksi.
Secara keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit pada 2 tahun secara signifikan lebih tinggi pada kelompok HCT alogenik (69%) dibandingkan dengan kelompok terapi konsolidasi (40%; P = 0,001). Dan kejadian kumulatif kekambuhan pada 2 tahun pada kelompok HCT alogenik juga lebih rendah, sebesar 20% dibandingkan dengan 58% pada kelompok terapi konsolidasi (P <.001).
Namun, data kelangsungan hidup secara keseluruhan melukiskan gambaran yang sedikit lebih kompleks. Dalam analisis intention-to-treat, kemungkinan bertahan hidup pada 2 tahun adalah serupa antara kelompok HCT alogenik (74%, atau 56 dari 76 pasien) dibandingkan dengan kemoterapi konsolidasi (84%, atau 56 dari 67 pasien; P = 0,000). 22).
Selain itu, tingkat kematian nonrelapse pada 2 tahun lebih tinggi pada kelompok HCT alogenik (9%) vs kemoterapi (2%; P = 0,005).
Meskipun tingkat kematian yang tidak kambuh lebih tinggi dengan HCT alogenik, tingkat yang relatif rendah dengan setiap strategi pengobatan adalah “temuan yang penting dan bermanfaat,” catat para penulis. “Pencapaian ini jelas karena tersedianya terapi pengkondisian yang kurang beracun namun tetap efektif dan profilaksis antiviral dan antijamur modern.”
Selain itu, di antara 41 pasien yang kambuh setelah kemoterapi konsolidasi, semuanya menerima HCT alogenik, dan penulis mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok dalam hal ukuran kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan.
Hasil “Mungkin Tidak Diterjemahkan ke Praktek Klinis Kehidupan Nyata”
Peringatan penting adalah temuan tidak mencerminkan beberapa strategi kunci yang diperbarui saat ini digunakan dalam praktek klinis, kata Diego Adrianzen Herrera, MD, dari University of Vermont’s Larner College of Medicine di Burlington, yang tidak terlibat dalam penelitian ini.
“Interpretasi amal dari hasil adalah bahwa manfaat kelangsungan hidup transplantasi yang jelas dan besar dalam remisi lengkap pertama tidak terlihat, yang pada gilirannya dapat menginformasikan pengambilan keputusan dalam keadaan tertentu untuk pasien yang memenuhi kriteria percobaan, [including] pasien yang lebih muda dengan donor yang tersedia,” katanya kepada Medscape Medical News.
“Namun, strategi stratifikasi risiko yang digunakan saat ini tidak diikuti,” katanya.
Misalnya, stratifikasi risiko molekuler tidak digunakan secara universal, yang mungkin menyebabkan para peneliti melebih-lebihkan jumlah pasien yang dianggap memiliki penyakit risiko yang menguntungkan dan “dapat menyimpangkan hasil yang mendukung kelompok kemoterapi,” jelasnya.
Selain itu, surveilans penyakit residual minimal dengan flow cytometry tidak digunakan. Ditambah lagi, Herrera menambahkan, dalam praktiknya, tidak semua pasien dapat diselamatkan dan dibawa ke HCT ketika dalam remisi lengkap kedua, atau bahkan mencapai remisi lengkap lagi.
“Sayangnya, masalah ini membuat signifikansi klinis dari hasil ini terbatas,” pungkasnya.
Margaret Kasner, MD, yang tidak terkait dengan penelitian, setuju bahwa aspek desain penelitian mungkin tidak diterjemahkan ke dalam praktik klinis kehidupan nyata, khususnya dalam hal hasil kualitas hidup.
“Walaupun [study] tidak menunjukkan perbedaan dalam kualitas hidup pada kelompok pasien, hal ini mungkin karena pemilihan pasien,” kata Kasner, dari Pusat Kanker Sidney Kimmel, Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, kepada Medscape Medical News. “Kebanyakan pasien tidak membiarkan diri mereka sendiri untuk diacak antara dua strategi yang sangat berbeda ini, sehingga mereka yang bersedia diacak mungkin merupakan populasi yang berbeda dalam hal bagaimana kualitas hidup mereka dipengaruhi oleh kekambuhan.”
Para penulis mengakui beberapa keterbatasan ini, menambahkan bahwa penggunaan rutin pemantauan penyakit residual minimal pada beberapa pasien hanya ditetapkan setelah uji coba berlangsung, dan oleh karena itu jumlah pasien dengan penyakit residual minimal lengkap dibatasi.
Selain itu, Herrera menjelaskan bahwa karena HCT melibatkan gangguan yang signifikan terhadap kehidupan sehari-hari dan tindak lanjut serta pemantauan yang ekstensif, keputusan untuk menggunakan strategi tersebut tidak dianggap enteng oleh dokter atau pasien.
“Ini adalah masalah besar,” katanya. “HCT tetap menjadi pilihan terapeutik yang menyebabkan ketakutan yang signifikan bagi pasien.”
Namun demikian, “menurut pengalaman saya, sebagian besar pasien lebih memilih strategi di muka jika ada kebutuhan pasti untuk transplantasi,” tambahnya. “Saya pikir pertanyaan utama yang dimiliki pasien adalah apakah mereka benar-benar membutuhkan HCT dan bagaimana kami dapat mengidentifikasi dengan lebih baik di awal siapa yang akan berada dalam kelompok bebas kambuh dalam 2 tahun.”
Studi ini menerima dana hibah dari Deutsche Forschungsgemeinschaft. Pengungkapan penulis dirinci dalam artikel aslinya. Herrera dan Kasner melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Onkologi JAMA. Diterbitkan online 9 Februari 2023. Abstrak
Untuk lebih banyak dari Onkologi Medscape, bergabunglah dengan kami di Twitter dan Facebook