Pemberian kortikosteroid kepada wanita hamil yang berisiko melahirkan prematur sebelum usia kehamilan 34 minggu telah menjadi standar perawatan sejak tahun 1990-an, tetapi beberapa skenario penggunaannya masih diperdebatkan. Dua studi yang dipresentasikan minggu ini pada pertemuan tahunan Society for Maternal and Fetal Medicine (SMFM) tahun 2023 memberikan beberapa wawasan baru tentang praktik yang dapat membantu dokter mengelola pasien hamil dengan lebih baik.
Hasil Perkembangan Saraf pada Prematur Akhir
Pertama, haruskah kortikosteroid antenatal (ACS) diberikan kepada ibu yang datang dengan persalinan prematur akhir, yang didefinisikan sebagai usia kehamilan 34-36 minggu?
Sebuah uji klinis acak penting yang diterbitkan pada tahun 2016 menunjukkan bahwa penggunaan ACS pada ibu dengan persalinan prematur akhir mengurangi komplikasi pernapasan yang parah. Praktek itu sebagian besar telah diadopsi oleh dokter. Satu-satunya downside, menurut para peneliti, adalah bayi yang ibunya menerima terapi steroid lebih mungkin mengalami hipoglikemia. Kondisi ini sembuh dengan sendirinya, tetapi penelitian telah menimbulkan kekhawatiran tentang potensi risiko jangka panjang hasil neurokognitif atau psikologis pada bayi dengan hipoglikemia.
Dr Cynthia Gyamfi-Bannerman
Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc, ketua dan profesor kebidanan, ginekologi, dan ilmu reproduksi di University of California San Diego, memimpin studi 2016. Timnya tidak dapat memperoleh dana untuk studi tindak lanjut yang direncanakan semula dari bayi 2 tahun kemudian. Tapi begitu American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) mendukung praktik tersebut dan lebih banyak wanita menerima ACS pada periode prematur akhir, Gyamfi-Bannerman dan rekannya merasa perlu untuk “menindaklanjuti bayi hanya untuk melihat hasil dari sudut pandang perkembangan saraf,” katanya.
Gyamfi-Bannerman dan rekannya merekrut anak-anak yang lebih tua dari usia 6 tahun dari uji coba asli yang orang tuanya bersedia agar mereka berpartisipasi dalam studi lanjutan. Sebanyak 949 dari kohort awal 2831 menyelesaikan tes kognitif dan menerima penilaian untuk cerebral palsy, gangguan sosial dalam spektrum autisme, dan masalah perilaku dan emosional.
Pada konferensi SMFM, Gyamfi-Bannerman melaporkan tidak ada perbedaan dalam hasil utama dari fungsi kognitif antara mereka yang ibunya menerima satu program betametason dan mereka yang tidak, atau perbedaan dalam tingkat hasil lainnya.
Kathy Zhang-Rutledge, MD, seorang spesialis kedokteran ibu-janin yang berpraktik dengan Obstetrix Maternal Fetal Medicine Group of Houston, bagian dari Pediatrix Medical Group, mengatakan dia senang melihat penelitian yang membahas potensi efek samping jangka panjang yang terkait dengan ACS. pada periode prematur akhir.
“Memiliki studi yang cukup besar ini – dengan hasil pengujian neurologis yang sangat bagus – akan membantu meyakinkan dokter bahwa ini adalah sesuatu yang harus mereka pertimbangkan untuk diterapkan dalam praktik mereka,” kata Zhang-Rutledge.
Apakah Booster Lebih Baik?
Pertanyaan kedua yang belum terselesaikan adalah apakah rangkaian ACS berulang harus diberikan ketika seorang wanita yang berisiko melahirkan prematur menerima rangkaian steroid tetapi tidak melahirkan dalam 7 hari berikutnya.
Manfaat apa pun untuk kursus awal ACS hilang setelah seminggu. Akibatnya, dokter sering memberikan kursus penguat 7 hari setelah dosis pertama jika bayi kemungkinan besar akan dilahirkan pada minggu berikutnya. Sebuah studi tahun 2009 menunjukkan pendekatan ini dapat melindungi bayi dari masalah pernapasan, tetapi data tentang hasil jangka panjang masih lemah.
Pedoman ACOG mengatakan untuk “mempertimbangkan” dosis penguat pada wanita dengan usia kehamilan kurang dari 34 minggu yang berisiko melahirkan prematur dalam 7 hari.
Pengecualian jika ibu sudah pernah mengalami ketuban pecah dini (PPROM), karena SKA dapat meningkatkan risiko infeksi baik bagi ibu maupun bayinya. ACOG tidak mengambil sikap terhadap penggunaan dosis penguat untuk PPROM, mengutip kurangnya data yang menunjukkan bahwa manfaat potensial lebih besar daripada potensi risiko dari pendekatan ini.
Sebuah uji klinis acak multisenter, tersamar ganda, dan acak baru-baru ini berusaha mengisi kekosongan dalam pengetahuan. Antara 2016 dan 2022, 194 wanita dengan PPROM dan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang telah menerima kursus ACS awal setidaknya 7 hari sebelum pengacakan menerima kursus penguat ACS atau plasebo saline.
“Hasil utama kami dirancang untuk menjadi seperti studi penyelamatan sebelumnya (tahun 2009) yang kami lakukan dengan pasien dengan membran utuh,” kata Andrew Combs, MD, PhD, spesialis kedokteran ibu-janin di Pediatrix Medical Group di Sunrise, Florida, yang berpartisipasi dalam penelitian sebelumnya. “Itu adalah gabungan morbiditas neonatal yang merupakan salah satu dari berbagai hasil termasuk sindrom gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikular, necrotizing enterocolitis, dan kematian neonatal.”
Hasil utama terjadi pada 64% wanita yang menerima booster ACS dan 66% dengan plasebo (rasio odds 0,82, 95% CI, 0,43 – 1,57), menurut Combs, yang mempresentasikan temuan di SMFM.
Meskipun penelitian ini tidak didukung untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam hasil spesifik, tingkat sepsis neonatal tidak lebih tinggi pada kelompok ACS, menunjukkan bahwa ACS mungkin aman jika ketuban telah pecah, para peneliti melaporkan. Tetapi karena program penguat ACS tidak mencegah morbiditas pernapasan, dokter mungkin bertanya-tanya apa yang harus dilakukan dengan temuan tersebut.
Niraj Chavan, MD, seorang profesor di Departemen Kebidanan, Ginekologi dan Kesehatan Wanita di Universitas St. Louis, St. Louis, Missouri, mengatakan dia tidak yakin bagaimana studi tersebut akan memengaruhi praktik klinis.
Jumlah sampel pasien yang relatif kecil mencegah analisis hasil spesifik dan analisis subkelompok dari variabel penting seperti ras, etnis, usia kehamilan, dan kondisi komorbid lainnya pada ibu, katanya. Jadi dokter masih harus mempertimbangkan potensi risiko dan manfaat berdasarkan kasus per kasus.
“Anda harus memikirkannya dalam ember,” katanya, “Salah satunya adalah kondisi yang akan meningkatkan risiko morbiditas neonatal. Yang lainnya adalah risiko infeksi, baik untuk ibu maupun bayinya.”
Tetapi bagi Combs, interpretasi dari temuan ini lebih sederhana: “Kami menyimpulkan bahwa tidak ada indikasi untuk memberikan steroid penguat setelah seminggu berlalu pada pasien dengan ketuban pecah.”
Studi yang dipresentasikan oleh Gyamfi- Bannerman didanai oleh National Institute of Child Health and Human Development. Studi yang dipresentasikan oleh Combs didanai oleh MEDNAX Center for Research, Education and Quality, yang pada tahun 2022 berganti nama menjadi Pediatrix Center for Research, Education and Quality. Combs adalah karyawan Pediatrix Medical Group tetapi tidak memiliki konflik kepentingan. Gyamfi-Panji, Zhang-Rutledge, dan Chavan melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Pertemuan Tahunan ke-43 Perkumpulan Kedokteran Ibu-Janin Tahun 2023. Abstrak LB02. Disajikan 9 Februari 2023.
Pertemuan Tahunan Perhimpunan Maternal-Fetal Medicine ke-43 Tahun 2023. Abstrak LB07. Disajikan 10 Februari 2023.
Ann Thomas adalah dokter anak dan ahli epidemiologi di Portland, Oregon.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, dan LinkedIn