Hamil dan ketakutan, Natasha Valle pergi ke rumah sakit Tennova Healthcare di Clarksville, Tennessee, pada Januari 2021 karena mengalami pendarahan. Dia tidak tahu banyak tentang keguguran, tapi ini sepertinya salah.
Di ruang gawat darurat, dia diperiksa lalu dipulangkan, katanya. Dia kembali ketika kramnya menjadi menyiksa. Lalu pulang lagi. Akhirnya butuh tiga perjalanan ke UGD dalam tiga hari berturut-turut, menghasilkan tiga tagihan terpisah, sebelum dia menemui dokter yang memeriksa darahnya dan memastikan ketakutannya.
“Saat itu saya tidak berpikir, ‘Oh, saya perlu ke dokter,'” kenang Valle. “Tapi kalau dipikir-pikir, itu seperti, ‘Yah – dang – kenapa saya tidak ke dokter?’ ” Tidak jelas apakah kunjungan berulang itu karena keterlambatan menemui dokter, tetapi pengalaman itu membuatnya khawatir. Dan dia masih membayar tagihan.
Rumah sakit menolak untuk membahas perawatan Valle, dengan alasan privasi pasien. Tapi 17 bulan sebelum siksaan tiga hari, Tennova telah mengalihdayakan ruang gawat daruratnya ke American Physician Partners, sebuah perusahaan staf medis yang dimiliki oleh investor ekuitas swasta. APP mempekerjakan lebih sedikit dokter di UGD sebagai salah satu inisiatif penghematan biaya untuk meningkatkan pendapatan, menurut dokumen rahasia perusahaan yang diperoleh KHN dan NPR.
Strategi kepegawaian ini telah merasuki rumah sakit, dan khususnya ruang gawat darurat, yang berupaya mengurangi biaya utama mereka: tenaga dokter. Sementara mendiagnosis dan merawat pasien pernah menjadi domain mereka, dokter semakin digantikan oleh praktisi perawat dan asisten dokter, yang secara kolektif dikenal sebagai “praktisi tingkat menengah,” yang dapat melakukan banyak tugas yang sama dan menghasilkan pendapatan yang hampir sama dengan kurang dari setengahnya. bayar.
“APP memiliki banyak inisiatif penghematan biaya yang sedang berlangsung sebagai bagian dari fokus berkelanjutan Perusahaan pada optimalisasi biaya,” kata dokumen tersebut, termasuk “pergantian staf” antara dokter dan praktisi tingkat menengah.
Dalam sebuah pernyataan kepada KHN, American Physician Partners mengatakan strategi ini adalah cara untuk memastikan semua UGD tetap memiliki staf penuh, menyebutnya sebagai “model campuran” yang memungkinkan dokter, praktisi perawat, dan asisten dokter “untuk memberikan perawatan dengan potensi penuh mereka.”
Kritik terhadap strategi ini mengatakan upaya untuk menghemat uang menghasilkan pengobatan yang dilakukan oleh seseorang dengan pelatihan yang jauh lebih sedikit daripada seorang dokter, membuat pasien rentan terhadap kesalahan diagnosis, tagihan medis yang lebih tinggi, dan perawatan yang tidak memadai. Dan ketakutan ini didukung oleh bukti yang menunjukkan bahwa mengeluarkan dokter dari UGD mungkin tidak baik untuk pasien.
Sebuah makalah kerja, diterbitkan pada bulan Oktober oleh Biro Riset Ekonomi Nasional, menganalisis sekitar 1,1 juta kunjungan ke 44 UGD di seluruh Administrasi Kesehatan Veteran, di mana praktisi perawat dapat merawat pasien tanpa pengawasan dari dokter.
Para peneliti menemukan bahwa perawatan oleh seorang praktisi perawat menghasilkan rata-rata peningkatan biaya perawatan sebesar 7% dan peningkatan lama rawat inap sebesar 11%, memperpanjang waktu pasien di UGD beberapa menit untuk kunjungan kecil dan berjam-jam untuk kunjungan yang lebih lama. Kesenjangan ini melebar di antara pasien dengan diagnosis yang lebih parah, kata studi tersebut, tetapi bisa agak dikurangi oleh praktisi perawat dengan lebih banyak pengalaman.
Studi ini juga menemukan bahwa pasien UGD yang dirawat oleh praktisi perawat 20% lebih mungkin untuk dirawat kembali di rumah sakit karena alasan yang dapat dicegah dalam 30 hari, meskipun risiko keseluruhan untuk dirawat kembali tetap sangat kecil.
Yiqun Chen, yang merupakan asisten profesor ekonomi di University of Illinois-Chicago dan ikut menulis penelitian tersebut, mengatakan bahwa temuan ini bukanlah dakwaan terhadap praktisi perawat di UGD. Sebaliknya, katanya, dia berharap penelitian ini akan memandu cara terbaik untuk menyebarkan praktisi perawat: dalam perawatan pasien atau keadaan yang lebih sederhana ketika tidak ada dokter yang tersedia.
“Ini bukan hanya pertanyaan sederhana apakah kita bisa mengganti dokter dengan praktisi perawat atau tidak,” kata Chen. “Itu tergantung pada bagaimana kita menggunakannya. Jika kita hanya menggunakannya sebagai penyedia independen, terutama… untuk pasien yang relatif rumit, sepertinya itu bukan penggunaan yang baik.”
Penelitian Chen menggemakan studi yang lebih kecil, seperti salah satu dari The Harvey L. Neiman Health Policy Institute yang menemukan bahwa praktisi non-dokter di UGD dikaitkan dengan peningkatan pencitraan sebesar 5,3%, yang dapat meningkatkan tagihan untuk pasien secara tidak perlu. Secara terpisah, sebuah penelitian di Klinik Hattiesburg di Mississippi menemukan bahwa praktisi tingkat menengah di perawatan primer – bukan di departemen gawat darurat – meningkatkan biaya yang harus ditanggung pasien sementara juga menyebabkan kinerja yang lebih buruk pada sembilan dari 10 metrik kualitas perawatan. , termasuk skrining kanker dan tingkat vaksinasi.
Tetapi bukti definitif tetap sulit dipahami bahwa mengganti dokter UGD dengan non-dokter berdampak negatif pada pasien, kata Dr. Cameron Gettel, asisten profesor kedokteran darurat di Yale. Investasi ekuitas swasta dan penggunaan praktisi tingkat menengah meningkat di UGD, kata Gettel, dan dengan tidak adanya penelitian yang mengubah permainan, pola tersebut kemungkinan akan berlanjut.
“Hasil pasien yang lebih buruk belum benar-benar terlihat,” katanya. “Dan saya pikir sampai itu diperlihatkan, maka mereka akan terus memainkan peran yang semakin meningkat.”
Untuk Ekuitas Pribadi, Menjatuhkan Dokumen ER Adalah “Persamaan Sederhana”
Perusahaan ekuitas swasta mengumpulkan uang dari investor kaya untuk membeli jalan mereka ke berbagai industri, seringkali memangkas pengeluaran dan berusaha membalik bisnis dalam tiga hingga tujuh tahun. Sementara model bisnis ini adalah penghasil uang yang terbukti di Wall Street, itu menimbulkan kekhawatiran dalam perawatan kesehatan, di mana para kritikus khawatir tekanan untuk menghasilkan keuntungan besar akan memengaruhi keputusan hidup atau mati yang dulu hanya diserahkan kepada para profesional medis.
Hampir $ 1 triliun dalam dana ekuitas swasta telah masuk ke hampir 8.000 transaksi perawatan kesehatan selama dekade terakhir, menurut PitchBook pelacak industri, termasuk membeli ke perusahaan staf medis yang disewa banyak rumah sakit untuk mengelola departemen darurat mereka.
Dua perusahaan mendominasi industri kepegawaian UGD: TeamHealth, dibeli oleh perusahaan ekuitas swasta Blackstone pada tahun 2016, dan Envision Healthcare, dibeli oleh KKR pada tahun 2018. Mencoba melemahkan raksasa kepegawaian ini adalah American Physician Partners, sebuah perusahaan yang berkembang pesat yang menjalankan ER setidaknya di 17 negara bagian dan 50% dimiliki oleh firma ekuitas swasta BBH Capital Partners.
Perusahaan kepegawaian ini termasuk yang paling agresif dalam mengganti dokter untuk memangkas biaya, kata Dr. Robert McNamara, pendiri American Academy of Emergency Medicine dan ketua kedokteran darurat di Temple University.
“Ini persamaan yang relatif sederhana,” kata McNamara. “Pengeluaran No. 1 mereka adalah dokter gawat darurat bersertifikat. Jadi mereka ingin menjaga biaya itu serendah mungkin.”
Tidak semua orang melihat tren ekuitas swasta dalam kepegawaian ER secara negatif. Jennifer Orozco, presiden American Academy of Physician Associates, yang mewakili asisten dokter, mengatakan bahkan jika perubahan – untuk menggunakan lebih banyak penyedia non-dokter – didorong oleh keinginan perusahaan kepegawaian untuk menghasilkan lebih banyak uang, pasien masih dilayani dengan baik oleh tim. pendekatan yang mencakup praktisi perawat dan asisten dokter.
“Meskipun saya melihat pergeseran itu, ini bukan tentang keuntungan pada akhirnya,” kata Orozco. “Ini tentang pasien.”
“Pergeseran” hampir tidak terlihat oleh pasien karena rumah sakit jarang mempromosikan branding dari perusahaan kepegawaian UGD mereka dan hanya ada sedikit dokumentasi publik tentang investasi ekuitas swasta.
Dr Arthur Smolensky, seorang spesialis pengobatan darurat Tennessee mencoba untuk mengukur intrusi ekuitas swasta ke UGD, mengatakan ulasannya tentang posting pekerjaan rumah sakit dan kontrak kerja di 14 wilayah metropolitan utama menemukan bahwa 43% pasien UGD terlihat di UGD yang dikelola oleh perusahaan dengan non-dokter. pemilik, hampir semuanya adalah investor ekuitas swasta.
Smolensky berharap untuk menerbitkan studi lengkapnya, memperluas ke 55 wilayah metro, akhir tahun ini. Tapi penelitian ini hanya akan mengukur apa yang sudah diketahui banyak dokter: UGD telah berubah. Demoralisasi oleh peningkatan fokus pada keuntungan, dan waspada terhadap kelebihan penghuni pengobatan darurat karena ada lebih sedikit pekerjaan yang harus diisi, banyak dokter berpengalaman meninggalkan UGD sendiri, katanya.
“Sebagian besar dari kami tidak pergi ke kedokteran untuk mengawasi pasukan orang yang tidak terlatih seperti kami,” kata Smolensky. “Kami ingin merawat pasien.”
“Kurasa Kita Babi Guinea Pertama untuk UGD Kita”
Joshua Allen, seorang praktisi perawat di sebuah rumah sakit kecil di Kentucky, memasang selang karet melalui rak iga babi untuk berlatih memasukkan selang dada untuk memperbaiki paru-paru yang kolaps.
Saat itu tahun 2020, dan American Physician Partners sedang merestrukturisasi UGD tempat Allen bekerja, mengurangi shift dari dua dokter menjadi satu. Setelah Allen menempatkan 10 tabung di bawah pengawasan dokter, dia akan diizinkan melakukannya sendiri.
“Kurasa kita adalah kelinci percobaan pertama untuk UGD kita,” katanya. “Jika kita benar-benar mengalami trauma besar dan banyak korban datang, hanya ada satu dokter di sana… Kita harus siap.”
Allen adalah salah satu dari banyak praktisi tingkat menengah yang mendapatkan pekerjaan di departemen darurat. Praktisi perawat dan asisten dokter adalah salah satu pekerjaan dengan pertumbuhan tercepat di negara ini, menurut Biro Statistik Tenaga Kerja AS.
Umumnya, mereka memiliki gelar master dan menerima beberapa tahun sekolah khusus tetapi memiliki pelatihan yang jauh lebih sedikit daripada dokter. Banyak yang diizinkan untuk mendiagnosis pasien dan meresepkan obat dengan sedikit atau tanpa pengawasan dari dokter, meskipun batasannya berbeda-beda di setiap negara bagian.
Institut Neiman menemukan bahwa pangsa kunjungan ER di mana seorang praktisi tingkat menengah adalah dokter utama meningkat lebih dari 172% antara tahun 2005 dan 2020. Studi lain, dalam Journal of Emergency Medicine, melaporkan bahwa jika tren berlanjut mungkin ada jumlah yang sama. praktisi tingkat menengah dan dokter di UGD pada tahun 2030.
Ada sedikit misteri mengapa. Data federal menunjukkan dokter pengobatan darurat dibayar rata-rata sekitar $310.000 per tahun, sementara praktisi perawat dan asisten dokter berpenghasilan kurang dari $120.000. Umumnya, rumah sakit dapat mengenakan biaya untuk perawatan oleh praktisi tingkat menengah sebesar 85% tarif dokter sementara membayar mereka kurang dari setengahnya.
Ekuitas swasta dapat menghasilkan jutaan dolar.
Misalnya, Envision pernah mendorong UGD untuk menggunakan “sumber daya yang paling murah” dan merawat hingga 35% pasien dengan praktisi tingkat menengah, menurut presentasi PowerPoint tahun 2017. Presentasi tersebut menuai cibiran di media sosial dan menghilang dari situs web Envision.
Bayangkan menolak permintaan untuk wawancara telepon. Dalam pernyataan tertulis kepada KHN, juru bicara Aliese Polk mengatakan perusahaan tidak mengarahkan pimpinan dokternya tentang cara merawat pasien dan menyebut presentasi itu sebagai “panduan konsep” yang tidak mewakili pandangan saat ini.
Mitra Dokter Amerika menggembar-gemborkan strategi kepegawaian yang kira-kira sama pada tahun 2021 sebagai tanggapan atas Undang-Undang Tanpa Kejutan, yang mengancam keuntungan perusahaan dengan melarang tagihan medis yang mengejutkan. Dalam pembicaraan rahasianya kepada pemberi pinjaman, perusahaan memperkirakan dapat memangkas hampir $6 juta dengan mengalihkan lebih banyak staf dari dokter ke praktisi tingkat menengah.