CHICAGO – Tindak lanjut lanjutan terhadap pasien gagal jantung yang terdaftar dalam uji coba RAFT memperkuat alasan untuk memulai pengobatan lebih awal dengan perangkat terapi sinkronisasi ulang jantung plus defibrilasi (CRT-D) pada pasien yang sesuai.
RAFT, yang membandingkan CRT-D dengan pengobatan dengan implantable cardioverter defibrillator (ICD) saja, menunjukkan bahwa manfaat kelangsungan hidup awal yang dihasilkan oleh CRT-D selama rata-rata tindak lanjut 40 bulan dalam uji coba awal bertahan selama rata-rata tindak lanjut tambahan. sampai sekitar 5 tahun. Hasil ini memperkuat kasus untuk memulai pengobatan lebih awal dengan perangkat CRT-D pada pasien gagal jantung yang sesuai.
Selama masa tindak lanjut lebih dari separuh pasien yang terdaftar, rata-rata 7,6 tahun secara keseluruhan dan rata-rata 12,9 tahun di antara yang selamat, pasien yang menerima perangkat CRT-D mengalami penurunan relatif signifikan sebesar 21% dalam angka mereka. dari semua penyebab kematian dibandingkan dengan pasien acak yang menerima ICD dan tanpa sinkronisasi ulang jantung, John L. Sapp, MD, melaporkan pada sesi ilmiah American Heart Association.
Hasil utama RAFT pertama kali dilaporkan pada tahun 2010.
Besarnya manfaat kelangsungan hidup di antara pasien yang awalnya diacak ke CRT adalah “dramatis”, mengingat bahwa banyak pasien pembanding yang awalnya tidak menerima CRT kemungkinan menyeberang untuk menerima perangkat CRT-D setelah studi 4 tahun awal yang diacak. selesai, komentar Lynne W. Stevenson, MD, direktur kardiomiopati dan Profesor Kardiologi Lisa M. Jacobson di Vanderbilt University Medical Center di Nashville, Tenn., yang tidak terlibat dalam penelitian ini.
“CRT Dapat Memetakan Ulang Lintasan Gagal Jantung”
Temuan baru “memperkuat keyakinan kami bahwa CRT dapat memetakan ulang lintasan” pasien terpilih dengan gagal jantung, dan bahwa “kandidat CRT harus diidentifikasi dengan penuh semangat,” kata Stevenson dalam sebuah wawancara.
Dia juga mencatat bahwa manfaat dengan tindak lanjut yang diperpanjang “sangat paralel” dengan yang terlihat pada 12 tahun setelah penambahan inhibitor ACE untuk gagal jantung ringan selama 4 tahun uji coba SOLVD. Tindak lanjut RAFT baru yang diperpanjang, serta tindak lanjut uji coba SOLVD selama 12 tahun, “mendukung konsep bahwa tindak lanjut yang lebih lama mengungkapkan informasi penting yang tidak diberikan oleh periode uji coba acak yang relatif singkat,” katanya.
“Data baru mengatakan ‘jangan menunda memulai CRT pada pasien gagal jantung yang tepat,’ dan ‘jangan menganggap CRT hanya sebagai pengobatan yang membuat pasien merasa lebih baik.’
“Totalitas dari data ini menunjukkan bahwa CRT juga mengobati kelemahan otot jantung yang mendasarinya, yang membantu pasien hidup lebih lama. Data sebelumnya menunjukkan bahwa pasien dengan blok cabang berkas kiri yang memenuhi syarat untuk CRT tidak mungkin merespon dengan baik terhadap obat jantung biasa yang direkomendasikan sehingga penting untuk memulai perawatan dengan CRT-D lebih awal,” kata Stevenson, yang memimpin sesi di mana Sapp memberikan laporannya.
RAFT mengacak 1.798 pasien dengan gagal jantung New York Heart Association (NYHA) kelas II atau III, fraksi ejeksi ventrikel kiri 30% atau kurang, dan durasi QRS intrinsik minimal 120 ms untuk menerima perangkat CRT-D atau ICD . Titik akhir utama studi ini adalah kematian karena sebab apa pun atau rawat inap karena gagal jantung. Setelah rata-rata 40 bulan tindak lanjut secara acak, titik akhir primer terjadi pada 40% pasien dengan ICD dan pada 33% dari mereka dengan perangkat CRT-D, penurunan relatif signifikan sebesar 25% terkait dengan penggunaan CRT-D. Kedua komponen titik akhir berkontribusi pada hasil gabungan secara signifikan dan pada tingkat yang sama, dan manfaat tambahan dari CRT-D signifikan untuk pasien dengan gagal jantung NYHA kelas II serta mereka dengan kelas III.
Namun, analisis subkelompok prespecified menunjukkan bahwa manfaat tambahan dari CRT-D secara signifikan terbatas pada pasien dengan durasi QRS intrinsik minimal 150 msec, sementara pada mereka dengan durasi 120-149 msec CRT-D memiliki efek netral dibandingkan dengan ICD. Pola yang sama juga muncul ketika analisis membagi pasien menjadi pasien dengan blok cabang berkas kiri, yang secara signifikan mendapat manfaat dari CRT-D, tetapi manfaat awal tidak terlihat pada pasien dengan blok cabang berkas kanan.
Subkelompok Studi Dengan Tindak Lanjut yang Diperpanjang
Analisis tindak lanjut baru yang diperluas yang disajikan oleh Sapp mencakup 1.050 dari 1.798 pasien asli (58%) yang terdaftar di salah satu dari delapan pusat Kanada yang berpartisipasi yang masing-masing mendaftarkan setidaknya 100 pasien dan mengikuti mereka hingga akhir tahun 2021 (kohort studi penuh). berasal dari 34 pusat, termasuk 10 pusat di luar Kanada). Subkelompok ini termasuk 520 pasien secara acak untuk menerima CRT-D dan 530 yang menerima ICD. Meskipun ini adalah analisis subkelompok post hoc, kelompok CRT-D dan ICD sangat cocok dalam semua karakteristik dasar yang diukur.
Hasil utama yang ditentukan sebelumnya dari analisis tindak lanjut ini adalah tingkat semua penyebab kematian. Karena lintasan penyakit mereka yang lebih panjang, kohort studi pared-down ini memasukkan lebih banyak pasien dengan fungsi NYHA kelas II, 803, dan dalam subkelompok CRT-D ini memberikan penurunan signifikan sebesar 23% dalam mortalitas dibandingkan dengan pengobatan ICD. CRT-D juga menghasilkan penurunan relatif 17% dalam kematian jangka panjang di antara pasien dengan fungsi NYHA kelas III pada awal, tetapi estimasi poin manfaat relatif ini tidak signifikan dalam subkelompok yang hanya terdiri dari 247 pasien ini, kata Sapp, seorang ahli jantung dan profesor. di Universitas Dalhousie & Kesehatan Nova Scotia di Halifax.
Berdasarkan hasil RAFT asli dari tahun 2010, serta bukti dari beberapa uji coba lainnya, panduan penatalaksanaan gagal jantung saat ini dari AHA, American College of Cardiology, dan Heart Failure Society of America memberikan tingkat rekomendasi tertinggi, tingkat 1, untuk CRT pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri 35% atau kurang, irama sinus dengan blok cabang berkas kiri, durasi QRS minimal 150 msec, dan gejala NYHA kelas II, III, atau rawat jalan IV saat di pedoman- terapi medis terarah.
Pedoman ini juga memberikan rekomendasi kelas 2a (“dapat berguna”) atau 2b (“dapat dipertimbangkan”) untuk pasien gagal jantung tertentu lainnya, termasuk pasien dengan durasi QRS 120-149 msec, fraksi ejeksi ventrikel kiri setinggi 50%, tidak ada blok cabang berkas kiri, atau gejala kelas I NYHA.
Jangan Menunggu Mulai CRT
Meskipun pedoman tahun 2022 ini, serta versi sebelumnya yang memiliki rekomendasi serupa untuk CRT selama sekitar satu dekade, telah menyebabkan penggunaan CRT “umum” pada pasien yang sesuai dalam praktik AS, “belum digunakan sebanyak yang seharusnya. , sebagian karena ada perasaan bahwa CRT sebagian besar mengobati gejala dan mungkin Anda bisa menunggu” untuk memulainya, kata Stevenson.
Temuan dari analisis RAFT tindak lanjut yang baru dan diperpanjang memberikan peningkatan urgensi untuk memulai CRT “sesegera mungkin” pada pasien yang tepat dengan gagal jantung, bahkan sebelum mereka stabil pada terapi medis yang diarahkan oleh pedoman, kata Stevenson. Dia juga mengecilkan ambiguitas dalam temuan RAFT tentang terapi medis yang optimal, yang selama studi RAFT termasuk terapi tiga obat tradisional sebelum pengobatan dengan sacubitril/valsartan (Entresto) dan sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor direkomendasikan.
“Tidak ada alasan untuk berpikir bahwa perawatan ini akan meniadakan manfaat CRT untuk pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang berkurang dan blok cabang berkas kiri yang lebar,” kata Stevenson.
Dia juga percaya bahwa hasil tindak lanjut yang diperpanjang, yang menunjukkan kemanjuran yang jelas untuk CRT-D pada pasien dengan fungsi NYHA kelas II, mendukung kasus untuk meningkatkan rekomendasi 2b saat ini untuk menggunakan pengobatan CRT pada pasien dengan fungsi NYHA kelas I dan jantung iskemik. kegagalan untuk rekomendasi 2a terlepas dari apakah pasien memiliki penyakit arteri koroner atau tidak. “Perbedaan antara kelas I dan kelas II lebih bergantung pada gaya hidup pasien daripada tingkat keparahan gagal jantungnya,” kata Stevenson. “Hasil studi RAFT mendorong kami untuk memeriksa kembali kelas klinis dan waktu untuk CRT” dalam pedoman gagal jantung saat ini.
RAFT menerima sebagian sponsor dari Medtronic. Sapp telah menjadi konsultan untuk Abbott, Biosense Webster, Medtronic, dan Varian serta telah menerima dana penelitian dari Abbott dan Biosense Webster. Stevenson tidak memiliki pengungkapan.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.