Uji coba terkontrol acak yang membandingkan implantasi katup aorta transkateter (TAVI) dan penggantian katup aorta bedah (SAVR) “menunjukkan ketidakseimbangan metodologi yang serius dengan pola selektif yang umum dan harus dipertimbangkan pada risiko tinggi kinerja dan bias gesekan yang dapat memengaruhi validitas internal,” baru review sistematis dan meta-analisis menyimpulkan.
Studi tersebut, oleh kelompok ahli jantung dan ahli bedah jantung INTEGRITTY (International evidence Grading Research Initiative Targeting Transparency and Quality), dipublikasikan secara online di JAMA Network Open pada 3 Januari.
“Tinjauan sistematis dan meta-analisis ini menemukan bahwa desain uji coba terkontrol secara acak tidak melindungi dari bias selain alokasi nonacak. Dalam uji coba terkontrol acak yang membandingkan TAVI vs SAVR, terdapat ketidakseimbangan sistematis dalam proporsi penyimpangan dari pengobatan yang diberikan, mangkir -up, dan penerimaan prosedur tambahan dan revaskularisasi miokard tambahan yang dapat menimbulkan ancaman serius terhadap validitas internal karena risiko kinerja dan bias atrisi yang tinggi,” kata para penulis.
“Pengamatan ini harus mengarahkan dokter untuk mempertimbangkan hampir semua uji coba acak yang membandingkan TAVI dan SAVR berisiko tinggi terhadap bias, dan ini mungkin mengurangi validitas internalnya, meskipun arah bias mungkin hanya dihipotesiskan tanpa data pasien individual,” mereka menyimpulkan .
“Pesan yang saya bawa pulang dari tinjauan sistematis dan meta-analisis ini adalah bahwa kita harus membaca uji coba TAVI dengan mata kritis yang besar karena mereka memiliki risiko bias yang tinggi,” penulis utama Fabio Barili, MD, PhD, Harvard TH Chan Sekolah Kesehatan Masyarakat, Boston, Massachusetts, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
“Ada ketidakseimbangan selektif dalam penyimpangan dari pengobatan yang ditugaskan, mangkir dan juga dalam prosedur terkait. Jadi, hasilnya mungkin tidak dapat diandalkan seperti yang kita inginkan, dan kita harus memperhatikan hal itu,” tambah Barili.
“Mengingat kekhawatiran kami tentang bias, penting bahwa setiap pasien memiliki evaluasi tim jantung, dan pendekatan terbaik diputuskan secara individual.”
Barili mengatakan kelompok INTEGRITTY prihatin bahwa “pedoman mendorong indikasi ke arah TAVI tanpa bukti jangka panjang yang cukup kuat, terutama pada populasi berisiko rendah.”
“TAVI adalah masa depan. Ini adalah perangkat yang akan mengubah praktik kami sepenuhnya,” tambahnya. “Tapi kami tidak percaya kami memiliki bukti yang cukup untuk memperluas indikasi populasi berisiko rendah, dan bias dalam uji coba ini meningkatkan kekhawatiran ini.”
Barili mengatakan bahwa makalah saat ini menyoroti bias dalam uji coba yang membuat interpretasi data menjadi sulit.
“Tujuan kami bukan untuk melihat hasil uji coba tetapi untuk melihat potensi bias. Menurut pendapat saya, para dokter perlu membaca makalah uji coba dengan kritik, mengetahui bahwa jenis uji coba ini bisa sangat bias,” katanya, ” yang membuatnya lebih penting bahwa tim jantung memilih apa yang mereka yakini sebagai pilihan yang tepat untuk setiap pasien.”
Para peneliti menyertakan 8 uji coba yang membandingkan TAVI versus SAVR dalam meta-analisis mereka: PARTNER 1A, PARTNER 2A, PARTNER 3, CoreValve US Pivotal High Risk Trial, SURTAVI, Evolut Low Risk Trial, NOTION, dan UK TAVI.
Mereka menemukan tiga penyebab utama bias potensial: penyimpangan dari pengobatan yang ditugaskan, mangkir, dan penerimaan prosedur tambahan.
“Ada ketidakseimbangan sistematis dalam parameter ini yang mengarah ke arah yang sama – dengan proporsi penyimpangan yang lebih rendah secara signifikan terhadap pengobatan yang ditugaskan, mangkir, dan penerimaan prosedur tambahan pada kelompok TAVI,” tulis para penulis.
Mereka berpendapat bahwa mangkir mungkin merupakan ancaman paling besar terhadap validitas percobaan.
Hampir semua percobaan penting memiliki ketidakseimbangan yang tinggi dari mangkir, dengan kehilangan sekitar 10% pada kelompok TAVI dan lebih dari 20% pada kelompok operasi pada 5 tahun, dan sebagai kejadian klinis yang berkontribusi pada hasil primer. (yaitu, kematian dan stroke) relatif jarang pada populasi penelitian, bias gesekan yang diperkenalkan oleh mangkir yang signifikan dapat berpotensi diperkuat, catat mereka.
“Jika ada ketidakseimbangan dalam mangkir, ini berarti akan lebih sulit untuk menunjukkan perbedaan dalam hasil jangka panjang,” tambah Barili.
Para peneliti juga menunjukkan bahwa penyimpangan dari penugasan pengobatan juga sangat tidak seimbang antara kedua kelompok, menjadi 6,2 kali lipat lebih rendah pada kelompok TAVI dibandingkan dengan kelompok operasi, yang “mungkin menimbulkan kekhawatiran mengenai validitas internal.”
Bias poin ketiga – pasien yang menerima prosedur tambahan – juga menunjukkan hal ini terjadi jauh lebih sedikit pada kelompok TAVI (4,6%) dibandingkan pada kelompok operasi (16,5%).
“Pasien yang menjalani operasi lebih cenderung memiliki prosedur lain pada waktu yang sama. Semakin banyak jumlah prosedur akan meningkatkan risiko jangka pendek tetapi harus menurunkan risiko jangka panjang,” tambah Barili. “Uji coba ini hanya dirancang untuk melihat periode tindak lanjut yang relatif singkat, dengan hasil utama pada 1 atau 2 tahun. Namun kita perlu mengetahui apa yang terjadi pada masa tindak lanjut 5 atau 10 tahun.
“Hal ini membuatnya semakin penting untuk mengikuti semua pasien dan sekali lagi mempertanyakan besarnya mangkir dalam kelompok operasi dalam uji coba ini,” simpulnya.
Respons Trialis
Mengomentari studi untuk theheart.org | Kardiologi Medscape, Michael J. Reardon, MD, ketua terhormat di Departemen Bedah Kardiovaskular di Methodist DeBakey Heart & Vascular Center di Houston, yang terlibat dalam beberapa studi TAVI vs SAVR, tidak yakin.
“Tampaknya para ahli statistik mencari hal-hal untuk dikritik tanpa memahami kompleksitas menjalankan uji coba ini yang mencakup opsi operasi vs transkateter dan tidak memberikan cara alternatif yang masuk akal untuk melakukannya dengan lebih baik,” katanya. “Saya akan menantang mereka untuk menunjukkan kepada saya di mana ada data yang lebih baik untuk pertanyaan ini.”
Pada poin individu yang dibuat, Reardon mengatakan dia tidak percaya ketidakseimbangan dalam penyimpangan dari pengobatan yang diberikan akan menguntungkan kelompok TAVI. “Dalam sebagian besar uji coba, kelompok pembedahan memiliki lebih banyak subjek yang ditarik sebelum prosedur, yang sama sekali tidak terduga dan sebagian besar disebabkan oleh pasien di ujung atas spektrum risiko dalam kelompok pembedahan yang mencari TAVI di tempat lain atau melanjutkan ke status kesehatan yang memburuk di mana tim jantung tidak lagi merasa nyaman melakukan operasi (yaitu, ketidakseimbangan ini secara sistematis mendukung operasi),” catatnya.
Mengenai jumlah pasien yang mangkir, Reardon mengatakan ini “cukup sesuai dengan yang diharapkan untuk uji coba dalam jangka waktu ini.” Dia menambahkan bahwa pekerjaan tambahan menggunakan data klaim CMS telah memvalidasi bahwa analisis titik akhir primer kuat.
Dia mengakui bahwa masalah prosedur bersamaan adalah “masuk akal”, tetapi menunjukkan bahwa banyak uji coba dikelompokkan berdasarkan kebutuhan revaskularisasi. “Saya melihat pendekatan kami terhadap perlunya revaskularisasi sebagai kekuatan daripada kelemahan uji coba,” katanya.
Barili melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan. Reardon telah melaporkan hubungan keuangan dengan Abbott, Boston Scientific, Medtronic, dan Gore Medical.
Jaringan JAMA Terbuka. Diterbitkan online 3 Januari 2023. Teks lengkap
Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook