Tindak lanjut radiografi setelah pembacaan awal pada pasien dengan rheumatoid arthritis atau psoriatic arthritis mungkin masih menunjukkan perkembangan radiografi meskipun pengobatan dengan terapi saat ini, tetapi tidak jelas apakah mereka akan mempengaruhi keputusan pengobatan antara pasien dan dokter yang mungkin terjadi terlepas dari informasi radiografi. , menurut argumen yang dibuat untuk mendukung dan menentang kegunaannya dalam sesi point-counterpoint di 2023 Rheumatology Winter Clinical Symposium.
Alvin Wells, MD, PhD, direktur departemen reumatologi di Advocate Aurora Health di Franklin, Wisc., mengatakan bahwa sinar-x “mencerminkan sejarah patologi sendi” dan dapat menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu, berkorelasi dengan aktivitas dan tingkat keparahan penyakit.
Sementara RA belum memiliki “holy grail” remisi lengkap atau benar, Dr. Wells berpendapat, kombinasi remisi klinis, remisi laboratorium, dan remisi pencitraan membuat pasien RA mendekati ideal bila diukur dari waktu ke waktu. “Anda harus terus memantau pasien ini saat Anda mengikuti mereka,” katanya.
Studi BARFOT, yang mengevaluasi 1.938 pasien dengan RA dini dalam dua kohort selama 1992-1999 dan sekali lagi antara tahun 2000 dan 2006, menunjukkan bahwa perawatan yang lebih aktif pada tahun 2000-an tidak menghasilkan peningkatan dalam Kuesioner Penilaian Kesehatan (HAQ) dan skor nyeri, dibandingkan dengan pasien yang dirawat pada tahun 1990-an. “Anda dapat melihat pada beberapa pasien skor tersebut meningkat, dan meskipun terapi agresif yang kami lakukan pada tahun 2006, Anda masih dapat melihat beberapa pasien tersebut masih mengalami perkembangan penyakit,” Dr. Wells menjelaskan. “Bagaimana mereka tahu? Karena mereka melihat.”
Dr. Alvin Wells
Dia juga mengutip sebuah penelitian dari para peneliti di Mayo Clinic yang memeriksa 586 pasien RA yang menunjukkan prevalensi kecacatan fungsional yang lebih tinggi pada pasien RA yang juga mengalami perubahan radiografi, dibandingkan dengan pasien tanpa RA. “Perubahan radiografi berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit dan kecacatan fungsional juga,” kata Dr. Wells.
Sama seperti tingkat antigen spesifik prostat yang digunakan dalam skrining kanker prostat dan hemoglobin A1c diukur dalam manajemen diabetes, radiografi harus digunakan untuk melacak perkembangan penyakit pada RA dan PsA, Dr. Wells berpendapat. “[I]Jika Anda tidak tahu, Anda tidak bisa mengobati,” katanya.
Beberapa pasien yang mendekati remisi mungkin mengalami perkembangan radiografi meskipun pengukuran aktivitas penyakit seperti nilai protein C-reaktif (CRP) tidak menunjukkan adanya penyakit aktif. Dalam sebuah penelitian yang menganalisis 1.184 pasien dengan RA dalam uji coba ASPIRE, ERA, Leflunomide, PREMIER dan TEMPO, jumlah sendi bengkak (SJC) adalah prediktor yang lebih baik untuk perkembangan radiografi daripada CRP pada pasien yang mendekati remisi.
“[E]bahkan di mana Anda tidak melihat asap, masih ada api,” kata Dr. Wells. “Beberapa pasien ini masih berkembang dan ini adalah outlier, dan cara mereka melihatnya [was] karena mereka mengikuti pasien-pasien itu. Jika Anda tidak melihat, Anda tidak tahu.”
Perkembangan radiografi juga dapat dilihat di antara sendi yang tidak membengkak pada pasien dengan RA dan PsA. Dalam sebuah penelitian terhadap 1.207 sendi pada 55 pasien dengan RA dan 352 sendi pada 18 pasien dengan PsA, peneliti di Austria menemukan nyeri pada sendi yang tidak bengkak dikaitkan dengan perkembangan radiografi.
Meskipun memiliki pengobatan RA dan PsA yang efektif, “tidak ada terapi kami yang menunjukkan bahwa mereka dapat mencegah perkembangan,” kata Dr. Wells.
Ketika datang untuk mencapai target pengobatan di RA, beberapa ahli reumatologi mungkin berpikir mereka dapat mencapainya tanpa menggunakan radiografi berulang. “Saya memiliki perspektif yang berbeda tentang itu – bahwa Anda benar-benar perlu melakukan rontgen hari ini dan mengikuti rontgen itu, terutama jika itu akan mengubah paradigma perawatan Anda dan apa keputusan perawatan Anda untuk pasien, ” dia berkata.
Counterpoint: Ulangi radiografi tidak membantu
Hampir semua rheumatologist kemungkinan akan memesan radiografi awal untuk pasien mereka dengan RA atau PsA, Roy M. Fleischmann, MD, profesor kedokteran klinis di University of Texas dan codirector Metroplex Clinical Research Center, keduanya di Dallas, mengatakan dalam presentasinya .
“Jika Anda melihat erosi ketika Anda mulai, kemungkinan Anda akan menjadi jauh lebih agresif,” kata Dr. Fleischmann. “Jadi ini adalah pembenaran untuk pengobatan penyakit secara dini dan lebih agresif.”
Dalam beberapa dekade terakhir, perkembangan radiografi pada RA telah menurun karena pengobatan antirematik yang lebih efektif mulai digunakan, Dr. Fleischmann berpendapat.
Dr. Roy M. Fleischmann
“Kami memiliki perkembangan x-ray pada hampir semua orang, dan itu konsisten tidak peduli apa yang kami obati, yang mana emas atau penicillamine atau salah satu NSAID atau sulfasalazine,” katanya. “Dengan metotreksat… sekitar 60% pasien benar-benar tidak mengalami perkembangan sinar-x, dan itu merupakan perubahan besar, dan itulah salah satu alasan mengapa metotreksat menjadi batu kunci terapi. Tetapi bahkan dengan metotreksat, [we] masih memiliki banyak pasien yang berkembang.”
Setelah diperkenalkannya penghambat faktor nekrosis tumor dan mekanisme lainnya pada akhir 1990-an, “tiba-tiba, Anda tidak melihat kemajuan x-ray – rata-rata perkembangan x-ray – pada sekelompok pasien,” catatnya.
Banyak rheumatologists sekarang menggunakan strategi mengobati-ke-target, dan jika pasien mencapai remisi klinis yang sebenarnya atau mempertahankan aktivitas penyakit yang sangat rendah yang diukur dengan remisi Boolean, Indeks Aktivitas Penyakit Sederhana, atau Indeks Aktivitas Penyakit Klinis, mereka memiliki “peluang yang sangat kecil untuk perkembangan radiografi dan penurunan fungsional,” katanya.
“Jika seorang pasien tidak mencapai remisi atau aktivitas penyakit yang sangat rendah, memperoleh radiografi tidak mengubah apa yang Anda lakukan karena pasien tidak berada di tempat yang mereka inginkan, di tempat yang Anda inginkan; Anda akan membuat perubahan. lagi pula,” Dr. Fleischmann menjelaskan. “Radiografi tidak akan membantumu melakukan itu.”
Jika seorang pasien dalam remisi berkelanjutan tetapi radiografi diperintahkan dan menunjukkan perkembangan penyakit, dia mempertanyakan apa yang akan dilakukan rheumatologist dalam situasi itu.
“Sekarang pasien dalam, katakanlah, remisi Boolean. Mereka tidak memiliki persendian yang lunak. Mereka tidak memiliki persendian yang bengkak … penilaian nyeri mereka nol, CRP mereka nol, dan mereka memiliki beberapa perkembangan x-ray. Dimana kamu akan berubah?” Dr Fleischmann bertanya. “Tidak ada data bahwa hal lain akan berhasil. Saya tidak tahu apa yang akan Anda lakukan. Jadi, sebagai kesimpulan, menurut saya Anda benar-benar tidak perlu mengulang rontgen.”
AI membaca sinar-x?
Mengomentari sesi point-counterpoint, Arthur Kavanaugh, MD, profesor kedokteran di University of California, San Diego, dan direktur RWCS, bertanya kepada Dr. Fleischmann dan Dr. Wells bagaimana mereka mengatasi masalah berapa banyak ahli radiologi yang tampaknya tidak terbiasa membaca radiografi tangan dan perkembangan RA.
Dr. Fleischmann berkata bahwa dia dilatih untuk membaca radiografi tangan di sekolah kedokteran, tetapi pelatihan itu tampaknya tidak lagi dilakukan. “Kalau Anda punya ahli radiologi tulang yang bagus, yang jumlahnya tidak banyak, Anda hebat. Tapi kalau Anda tidak punya ahli radiologi tulang yang benar-benar bagus, itu sulit,” ujarnya.
Kavanaugh menyinggung kemajuan kecerdasan buatan (AI) dalam radiologi dan mengajukan pertanyaan tentang bagaimana perasaan kedua rheumatologist tentang AI membaca dan menafsirkan radiografi mereka. “Jika Anda dapat mengirimkan rontgen dengan andal dan mereka akan mengatakan berapa skor Sharp dan di mana perbedaannya, apakah itu akan mengubah sesuatu?” Dia bertanya.
“Saya pikir memiliki kecerdasan buatan membaca x-ray atau MRI benar-benar bagus. Itu akan lebih baik daripada ahli radiologi,” jawab Dr. Fleischmann. “Tapi menurut saya Anda tidak perlu mengulangi rontgen. Maksud saya, menurut saya Anda benar-benar tidak perlu mengulanginya. Anda perlu merawat pasien.”
Dr Wells dilaporkan memiliki hubungan keuangan dengan banyak perusahaan farmasi. Dr Fleischmann melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.
Kisah ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.