Beberapa ukuran kualitas perawatan infark miokard akut (MI) yang mendukung Medicare Advantage daripada Medicare berbayar tradisional tampaknya telah terhapus selama dekade terakhir, menurut analisis nasional terhadap 2,2 juta penerima manfaat.
Pendaftaran dalam rencana Medicare Advantage (MA) dikaitkan dengan mortalitas 30 hari yang signifikan tetapi sedikit lebih rendah pada tahun 2009 untuk pasien dengan MI elevasi segmen ST (STEMI; 19,1% vs 20,6%; 95% CI, -2,2 hingga -0,7) dan non-STEMI (NSTEMI; 12% vs 12,5%; 95% CI, -0,9 hingga -0,1%).
Pada tahun 2018, kelangsungan hidup meningkat pada semua kelompok dan tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat antara Medicare Advantage dan Medicare tradisional bagi mereka dengan STEMI (17,7% vs 17,8%) dan NSTEMI (10,9% vs 11,1%).
“Saya pribadi tidak berpikir itu bukti bahwa Medicare Advantage menjadi lebih buruk atau Medicare tradisional menjadi lebih baik, tetapi mungkin ada beberapa pilihan yang tidak terukur yang terjadi pada awal periode studi yang sekarang telah menghilang dan begitu pula pasien. pada dasarnya serupa,” kata penulis utama Bruce Landon, MD, MBA, Beth Israel Deaconess Medical Center dan Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Beberapa MA merencanakan pasien pilihan ceri sejak dini, meskipun sistem biaya yang disesuaikan dengan risiko yang sangat kuat telah membayar lebih rencana secara agresif mengkodekan kondisi medis anggota, katanya. Namun, peluang untuk mendapatkan manfaat dari pemilihan pasien telah menurun selama dekade terakhir, karena Medicare telah mengalami perubahan besar dan pendaftaran MA telah berkembang dari 10% -20% pendaftar menjadi hampir setengah dari pendaftar yang memenuhi syarat tahun ini.
Studi sebelumnya, yang diterbitkan sebagian besar pada pergantian milenium, menyarankan penggunaan sumber daya perawatan kesehatan yang lebih rendah di antara pendaftar MA dengan penyakit kardiovaskular, sedangkan laporan tahun 2019 menemukan tingkat penerimaan kembali yang disesuaikan sedikit lebih tinggi untuk pendaftar MA setelah MI akut.
Tapi Keunggulan Tetap Ada
Analisis saat ini, diterbitkan dalam Journal of American Medical Association edisi 13 Desember, termasuk 2,2 juta pasien dengan diagnosis utama MI akut (557.309 STEMI; 1,67 juta NSTEMI) dari 2009-2018.
Tingkat kateterisasi jantung dan PCI pada 90 hari secara signifikan lebih tinggi untuk Medicare Advantage daripada Medicare tradisional pada tahun 2009, tetapi tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada tahun 2018.
“Itu tidak mengejutkan saya sama sekali karena pasien ini sebenarnya dirawat di rumah sakit yang sama dan saya tidak berpikir bahwa rumah sakit atau dokter mengatakan, ‘Oh, ini adalah rencana Medicare Advantage, mari kita lakukan sesuatu yang berbeda,’ ” kata Lando. “Tapi kami sebenarnya melihat beberapa perbedaan penting dalam dua hal.”
Yang pertama berpusat pada pemanfaatan sumber daya, dengan pasien MA yang dirawat di rumah sakit dengan STEMI secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk menggunakan ICU (40,6% vs 43,2% pada tahun 2009 dan 50,3% vs 51,2% pada tahun 2018) dan lebih mungkin untuk dipulangkan ke rumah daripada rawat inap pasca- perawatan akut (71% vs 67,3% pada 2009 dan 71,5% vs 70,2% pada 2018).
Tingkat penerimaan kembali 30 hari yang disesuaikan juga berkurang (13,8% vs 15,2% pada tahun 2009 dan 11,2% vs 11,9% pada tahun 2018) dan resep yang diisi pasca keluar lebih tinggi. Untuk statin, misalnya, tingkat pengisian setelah STEMI masing-masing adalah 82,6% untuk MA vs 76,3% untuk Medicare tradisional pada tahun 2009 dan 91,7% vs 89%, pada tahun 2018.
“Jadi semua ini diambil bersama-sama menunjukkan bahwa rencana MA telah menemukan cara untuk mengontrol beberapa aspek pemanfaatan diskresioner yang benar-benar berdampak pada hasil,” kata Landon.
“Dan temuan kedua yang cukup penting adalah rencana MA memiliki alat yang tersedia bagi mereka untuk melakukan pekerjaan yang lebih baik dalam mengelola pemberian perawatan begitu pasien keluar dari rumah sakit,” katanya. “Pasien dalam rencana MA pasti memiliki tingkat yang lebih tinggi dalam menggunakan perawatan obat yang direkomendasikan seperti beta-blocker, penghambat ACE, dan statin.”
Landon dan rekan menyarankan bahwa pertumbuhan organisasi perawatan akuntabel dan pembayaran berbasis nilai di Medicare tradisional sejak 2012 mungkin menjadi faktor dalam beberapa perbedaan yang diamati. Mulai tahun 2012, rumah sakit dikenakan penalti di bawah Program Pengurangan Penerimaan Kembali Rumah Sakit untuk pasien Medicare tradisional tetapi tidak untuk pasien MA.
Meski analisis difokuskan pada MI akut, Landon mengatakan mereka mulai melihat kondisi lain. “Saya memiliki perasaan bahwa kita akan melihat temuan serupa tetapi bagi saya ini sebenarnya merupakan temuan yang cukup positif untuk rencana MA secara keseluruhan.”
Sebuah Program di Fluks
Dalam tajuk rencana terkait, David J. Meyers, PhD, MPH, Brown University School of Public Health di Providence, Rhode Island, dan rekan memberikan catatan berbeda, menulis bahwa “penelitian oleh Landon et al, bersamaan dengan penelitian selama dekade terakhir , menunjukkan bahwa hubungan antara Medicare Advantage dan perawatan berkualitas lebih tinggi adalah yang terbaik.”
Meyers mengatakan dalam sebuah wawancara bahwa dia tidak terkejut bahwa perbedaan kematian 30 hari telah dihapus pada tahun 2018 karena program MA telah mulai mendaftarkan pasien yang jauh lebih luas, termasuk lebih banyak minoritas.
“Saya pikir itu mungkin bagian besar dari ini. Kami telah melakukan pekerjaan yang telah menemukan bahwa pertumbuhan terbesar dalam Medicare Advantage selama 10 tahun terakhir terjadi di antara pendaftar minoritas, terutama penerima manfaat Kulit Hitam dan Hispanik, yang seringkali, karena masyarakat yang berbeda dan faktor kelembagaan, menghadapi tantangan yang lebih besar,” ujarnya. “Ketika pendaftaran mereka meningkat, banyak perbedaan ini sekarang hilang karena ini adalah sampel pasien yang lebih kompleks.”
Tingkat penerimaan kembali yang lebih rendah dengan MA adalah metrik penting bagi pasien dan dokter dan bisa jadi karena rencana ini memiliki manajemen perawatan dan berbuat lebih banyak untuk mencoba mencegah orang keluar dari rumah sakit, kata Meyers. “Tapi saya pikir penting juga untuk dicatat bahwa data yang mereka gunakan dalam penelitian ini tidak sempurna untuk mengukur hal-hal seperti penerimaan kembali.”
Editorialis juga mengatakan bahwa variasi dalam MA perlu mendapat perhatian lebih, mencatat bahwa tidak ada satu rencana tetapi ribuan rencana yang bervariasi dalam desain manfaat, jaringan dokter, koordinasi perawatan, dan strategi bisnis.
“Studi ini adalah semacam ‘langkah selanjutnya’ yang penting untuk menunjukkan kepada kita bahwa kesenjangan ini telah menyusut dari waktu ke waktu, tetapi saya pikir ke depan kita benar-benar perlu memahami variasi tersebut dan apa yang sebenarnya terjadi di sini,” kata Meyers.
Landon mengatakan ini “benar-benar batasan dan saya sepenuhnya setuju dengan editorial. Ini adalah sesuatu yang sering kami bicarakan di tim kami. Tantangannya adalah kami dapat mengidentifikasi rencana individu, tetapi kami tidak memiliki data yang sangat baik tentang beberapa pendekatan yang digunakan pada tingkat rencana individu. Dan, tentu saja, perawatan kesehatan bersifat lokal.”
Keterbatasan lainnya adalah ketergantungan pada kode diagnosis dalam klaim administratif untuk mengidentifikasi pasien dan mengukur proses perawatan; praktik pengkodean mungkin telah berubah setelah adopsi ICD-10 pada Oktober 2105; dan intensitas pengkodean penyakit penyerta telah meningkat dari waktu ke waktu, khususnya pada program MA.
Studi ini didanai oleh hibah dari National Institute on Aging (NIA). Landon melaporkan biaya berbicara dari CVS/Aetna untuk topik yang tidak terkait dengan analisis saat ini; hibah dari NIA, National Cancer Institute, dan Badan Penelitian dan Kualitas Kesehatan di luar pekerjaan yang diajukan; dan melayani tanpa kompensasi di dewan Kinerja Dokter, Jaringan Kinerja Beth Israel Lahey, dan Sumber Daya Kesehatan Beraksi. Meyers melaporkan hibah dari Arnold Ventures, Robert Wood Johnson Foundation, NIA, dan National Institute on Minority Health and Health Disparities di luar pekerjaan yang diajukan.
JAMA. Diterbitkan online 6 Desember 2022. Abstrak, Editorial
Ikuti Patrice Wendling di Twitter: @pwendl . Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook