Apakah itu Alergi atau Kondisi GI?

Banyak pepatah medis: Apa yang umum adalah umum, tetapi Anda juga lebih mungkin menemukan presentasi yang tidak biasa dari penyakit umum daripada presentasi umum dari penyakit yang tidak biasa. Dengan mengingat hal itu, sudut pandang ini dikhususkan untuk yang pertama dan yang terakhir. Inspirasinya adalah seorang pasien saya yang gejala pencernaannya membaik setelah eliminasi alergen alfa gal didukung oleh penelitian laboratorium yang sesuai. Ini anekdot tetapi saat Anda membaca, Anda akan melihat bahwa ini telah dijelaskan oleh orang lain dan karenanya, pertimbangkan bagian ini sebagai “makanan untuk dipikirkan”.

Banyak kondisi alergi terbatas pada saluran gastrointestinal (GI) (misalnya esofagitis eosinofilik [EoE] atau gastroenteritis eosinofilik [EG]). Presentasi EoE sulit untuk dilewatkan, terutama jika pemeriksaan rutin dilakukan untuk setiap kunjungan. Beberapa pertanyaan sederhana (misalnya, disfagia, makan perlahan, memotong makanan menjadi gigitan kecil) biasanya sudah cukup. Yang terakhir bisa lebih sulit untuk diidentifikasi tetapi masih “di radar” dari ahli alergi yang cerdik.

Alergi makanan lain yang menunjukkan gejala GI murni adalah sindrom enterokolitis yang diinduksi protein makanan (FPIES). Peristiwa pertama mungkin tidak dicurigai sebagai alergi; gastroenteritis virus atau keracunan makanan biasanya menjadi pemikiran pertama, terutama pada pasien dewasa. Untuk bayi dengan reaksi mendalam dengan hipovolemia, FPIES harus dimasukkan dalam diagnosis banding. Kasus bayi FPIES kronis (dalam susu formula) juga telah dijelaskan. [1] Seperti pada EoE dan EG, kondisi ini tidak diperantarai imunoglobulin E (IgE) sehingga uji kulit atau uji radioalergosorben (RAST) tidak berguna untuk diagnosis. Konfirmasi harus dilakukan dengan biopsi, dan makanan penyebabnya – jika ada – harus ditentukan dengan food challenge atau eliminasi (diikuti dengan serial endoskopi dan biopsi). Dalam praktik alergi orang dewasa saya, kerang adalah pemicu yang paling umum. Tidak mengherankan, saya belum pernah bertemu pasien yang bersedia menjalani tantangan makanan.

Yang lebih menantang adalah situasi di mana kondisi alergi yang biasanya bermanifestasi dengan gejala sistemik hanya muncul dengan gejala GI. Sangat menggoda untuk mendiagnosis intoleransi makanan (misalnya, laktosa atau fruktosa) atau sindrom iritasi usus pada beberapa pasien ini, tetapi yang lain mungkin sebenarnya ada di “ruang kemudi” kita.

Angioedema yang diperantarai bradikinin dapat muncul hanya dengan angioedema usus. Pemicu pelepasan bradikinin yang tidak terkontrol antara lain obat-obatan (ACE-inhibitor) dan defisiensi C1-esterase. Contohnya termasuk angioedema herediter (HAE), penyakit bawaan dominan autosomal yang juga dapat terjadi secara de novo. Yang lebih jarang adalah defisiensi C1-INH yang didapat karena autoantibodi atau gammopathies monoklonal. Meskipun kulit merupakan tempat pembengkakan yang paling umum, angioedema usus terjadi pada 89% serangan HAE, dan 49% merupakan satu-satunya manifestasi. Sementara serangan yang lebih parah yang menyebabkan obstruksi usus lebih cenderung muncul sebagai keadaan darurat bedah, episode yang lebih ringan dapat menyerupai sindrom iritasi usus besar.2 Gejala GI dari angioedema yang dimediasi bradikinin seringkali tidak spesifik, dan meliputi distensi, kram, mual, muntah, dan diare. Jika ada keraguan, C4 adalah tes skrining sederhana untuk HAE.

Sensitivitas alfa-gal (AGS), suatu reaksi anafilaksis yang dimediasi IgE, paling sering terjadi beberapa jam setelah makan daging merah (yaitu, daging sapi, daging sapi muda, domba) tetapi bukan unggas. Etiologinya, seperti yang diidentifikasi oleh Dr Thomas Platts-Mills yang terkenal, adalah gigitan kutu bintang tunggal yang memicu kepekaan terhadap gugus karbohidrat yang bereaksi silang. Episode anafilaksis tidak sulit untuk didiagnosis pada pemakan daging sesekali (dan menurut pengalaman saya bahkan lebih mudah pada pasien dengan riwayat gigitan kutu atau mengunjungi / tinggal di daerah endemik), tetapi bagaimana dengan pemakan daging kebiasaan? Apakah setiap episode anafilaksis atau mungkinkah gejalanya lebih kronis dan kurang dramatis? Diagnosis ditegakkan dengan IgE to alpha-gal (AG), tes yang tersedia secara komersial.

Tidak hanya pasien AG bereaksi terhadap daging tetapi juga protein sapi lainnya. Antara 70%-90% pasien dengan AGS dilaporkan memiliki anti-bovine milk IgE.3 (Secara khusus, pasien memiliki IgE untuk whey.) Dalam penelitian besar di AS terhadap 2500 pasien dengan AGS, 10%-20% mengalami perut tertunda dan / atau urtikaria karena susu.4 Dalam penelitian Swedia terhadap 128 pasien, 74,2%, memiliki gejala GI tetapi hanya 6% yang mengalami gejala GI saja.5 Sebuah studi dari dua klinik di AS tenggara (daerah endemik Lone Star Tick ), melihat pada 16 pasien IgE AG dengan gejala GI terisolasi, yang paling umum adalah sakit perut, mual, dan diare, dan lebih bersifat episodik daripada kronis.6 Pasien tidak melaporkan hubungan dengan konsumsi daging tetapi kebanyakan mengingat kutu. menggigit. Dengan menghindari daging, semua pasien membaik, dan beberapa sembuh total. Pasien dengan AG yang mengalami gejala GI terisolasi memiliki rata-rata IgE AG jauh lebih rendah (0,61) dibandingkan pasien AG dengan anafilaksis. Dari pasien yang menghindari daging dengan perbaikan gejala, enam mengalami gejala GI berulang setelah pemberian kembali daging dan satu mengalami anafilaksis.

Anafilaksis gastrointestinal adalah istilah yang digunakan untuk pasien yang satu-satunya manifestasi dari reaksi alergi yang dimediasi IgE. Menurut pendapat saya, ini agak keliru jika bukan istilah yang membingungkan. Either way, itu adalah peristiwa yang cukup tidak biasa. Reaksi dapat memiliki gejala langsung dan tertunda termasuk diare dan kram perut.

Ahli alergi mungkin menjadi perhentian terakhir dalam perjalanan panjang pasien dengan gejala GI yang tidak dapat dijelaskan. Yang terbaik adalah menahan godaan untuk menjalankan panel uji kulit makanan yang diminta pasien dan seringkali tidak perlu, tetapi gali lebih dalam sejarah dan pertimbangkan alternatif yang tidak biasa. Mereka mungkin lebih umum daripada yang kita sadari.

Referensi:

1. Baker MG, Sampson HA. Tren terkini dalam sindrom enterokolitis yang diinduksi protein makanan (FPIES). J Alergi Klinik Immunol. 2023 Jan;151(1):43-46. doi: 10.1016/j.jaci.2022.11.002. PMID: 36608982.

2. Jalaj S, Scolapio JS. Manifestasi gastrointestinal, diagnosis, dan pengelolaan angioedema herediter. J Clinic Gastroenterol. 2013 Nov-Des;47(10):817-23. doi: 10.1097/MCG.0b013e31829e7edf. PMID: 24141983.

3. Perusko M, Apostolovic D, Kiewiet MBG, dkk. Bovine γ-globulin, laktoferin, dan laktoperoksidase adalah alergen susu sapi yang relevan pada pasien dengan sindrom α-Gal. Alergi. 2021;76(12):3766-3775. doi:10.1111/all.14889.

4.Komuni SP. Diagnosis & penatalaksanaan sindrom alfa-gal: pelajaran dari 2.500 pasien. Pakar Rev Clinic Immunol. 2020;16(7):667-677. doi:10.1080/1744666X.2020.1782745.

5. Kiewiet MBG, Apostolovic D, Starkhammar M, Grundström J, Hamsten C, van Hage M. Karakterisasi Klinis dan Serologis Sindrom α-Gal-Pentingnya Atopi untuk Keparahan Gejala dalam Kelompok Eropa. J Allergy Clinic Immunol Pract. 2020;8(6):2027-2034.e2. doi:10.1016/j.jaip.2020.02.016.

6. Croglio MP, Commins SP, McGill SK. Alergi Daging Alpha-gal Gastrointestinal Terisolasi Merupakan Penyebab Gangguan Gastrointestinal Tanpa Anafilaksis. Gastroenterologi. 2021;160(6):2178-2180.e1. doi:10.1053/j.gastro.2021.01.218

Stadtmauer melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan.

Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, dan LinkedIn