Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan digunakan pada tingkat yang hampir sama pada pasien yang lebih muda dan lebih tua dengan kanker paru-paru sel kecil (NSCLC), namun manfaat kelangsungan hidup yang diamati pada pasien yang lebih muda tampaknya tidak meluas ke orang yang lebih tua, yang mewakili sebagian besar pasien.
Sebuah analisis baru menemukan bahwa pada tahun 2019, 4 tahun setelah penghambat pos pemeriksaan kekebalan pertama disetujui, kelangsungan hidup rata-rata di antara pasien yang dirawat di bawah 55 tahun telah meningkat sekitar 6 bulan sejak 2011, sementara kelangsungan hidup di antara mereka yang berusia 75 tahun ke atas hanya meningkat sekitar 2 bulan. Pada waktu itu.
Dalam kohort besar pasien dengan NSCLC lanjut, “kami menemukan bahwa tingkat populasi meningkat dalam kelangsungan hidup setelahnya [immune checkpoint inhibitor] implementasi bervariasi secara substansial berdasarkan usia meskipun penyerapannya sama cepat dan substansial,” penulis senior Cary P. Gross, MD, dari Yale School of Medicine, di New Haven, Connecticut, dan rekan penulis menulis. “Seperti usia rata-rata saat diagnosis paru-paru kanker adalah 70 tahun, memeriksa hasil pada populasi pasien yang lebih tua ini sangat penting untuk memahami dampak sebenarnya dari pengobatan baru.”
Temuan ini dipublikasikan minggu lalu di JAMA Oncology.
Inhibitor pos pemeriksaan kekebalan telah dikreditkan dengan mengubah pengobatan NSCLC dalam beberapa tahun terakhir. Uji klinis telah menunjukkan manfaat signifikan yang menjangkau kelompok usia. Namun, peningkatan kelangsungan hidup yang diamati dalam praktik klinis dunia nyata di antara pasien yang lebih tua tampaknya tidak sebanding dengan yang dilaporkan dalam uji klinis.
Dalam studi saat ini, Gross dan rekan mengeksplorasi apakah peningkatan penggunaan inhibitor pos pemeriksaan kekebalan memiliki pengaruh pada kelangsungan hidup di antara pasien yang lebih muda dan lebih tua dengan NSCLC. Para peneliti mengevaluasi data pada 53.719 pasien dengan stadium IIIB, IIIC atau IV NSCLC yang terdaftar di sekitar 280 klinik kanker yang berbasis di AS. Pasien didiagnosis antara Januari 2011 dan Desember 2019. Tindak lanjut dilakukan hingga Desember 2020.
Pada diagnosis awal, hampir 62% pasien didiagnosis dengan penyakit stadium IV.
Secara keseluruhan, penggunaan inhibitor pos pemeriksaan imun pada NSCLC meningkat dari 4,7% pada tahun 2015, setelah agen pertama disetujui, menjadi 45,6% pada tahun 2019. Penggunaan antara pasien yang lebih tua (43,8%) dan pasien yang lebih muda (45,2%) serupa.
Para penulis melihat sedikit variabilitas dalam rata-rata kelangsungan hidup keseluruhan dari 2011 hingga 2015 di semua kelompok umur, tetapi setelah 2015, rata-rata kelangsungan hidup mulai membaik untuk pasien yang lebih muda, meskipun tidak banyak pada pasien yang lebih tua.
Secara keseluruhan, di antara individu yang dirawat, antara 2011 dan 2019, kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata meningkat sekitar 6 bulan – dari hampir 13 menjadi 19 bulan – di antara mereka yang berusia di bawah 55 tahun, sementara kelangsungan hidup meningkat hanya 2 bulan – dari sekitar 11 bulan menjadi 13 bulan – di antara mereka yang berusia 75 tahun ke atas.
Peningkatan kelangsungan hidup yang diamati di antara pasien yang lebih muda paling menonjol setelah 2015. Di antara individu yang dirawat antara 2015 dan 2019, rata-rata kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat sebesar 4,2 bulan — dari 14,8 menjadi 19 bulan — untuk pasien yang lebih muda, vs hanya 0,7 bulan — 12,3 hingga 13 bulan — untuk pasien yang lebih tua (P = 0,02).
Selain itu, prediksi probabilitas kelangsungan hidup 2 tahun di antara pasien yang lebih muda dari 55 tahun meningkat dari 37,7% menjadi 50,3% antara 2011 hingga 2018, sementara angka tersebut hanya meningkat dari 30,6% menjadi 36,2% di antara mereka yang berusia 75 tahun ke atas.
“Kami terkejut melihat peningkatan yang sederhana dalam bertahan hidup pada pasien yang lebih tua dengan kanker paru-paru selama masa studi,” kata Gross kepada Medscape Medical News.
Manfaat Bertahan Hidup yang “Bermakna Secara Klinis”?
Berdasarkan definisi dari manfaat yang “bermakna secara klinis”, peningkatan kelangsungan hidup yang diamati pada pasien yang lebih tua tampaknya gagal.
Menurut American Society of Clinical Oncology (ASCO), perbaikan bermakna secara klinis pada kanker paru didefinisikan sebagai peningkatan kelangsungan hidup lebih dari 3,25 bulan untuk pasien dengan penyakit nonsquamous dan lebih dari 2,5 bulan untuk pasien dengan penyakit squamous. Skala yang digunakan oleh Masyarakat Eropa untuk Onkologi Medis menunjukkan bahwa untuk kondisi dengan kelangsungan hidup dasar kurang dari 1 tahun, peningkatan kelangsungan hidup 3 bulan atau lebih dianggap sebagai manfaat yang besar.
Berdasarkan definisi tersebut saja, hasil studi menunjukkan bahwa penghambat pos pemeriksaan kekebalan mungkin tidak memberikan manfaat yang berarti bagi mereka yang berusia di atas 75 tahun.
Para penulis mengatakan, bagaimanapun, bahwa keterbatasan penelitian yang menonjol adalah bahwa hasil bermakna lainnya yang relevan dengan populasi yang lebih tua — beban pengobatan, kualitas hidup, dan tingkat keparahan gejala — tidak dievaluasi dalam uji coba.
Namun demikian, temuan tersebut menimbulkan pertanyaan tentang manfaat agen ini untuk pasien yang lebih tua.
“Mengingat hampir setengah dari pasien yang lebih tua yang baru didiagnosis menerima [immune checkpoint inhibitors] pada akhir masa studi, ini menunjukkan bahwa perubahan substansial dalam pola pengobatan NSCLC memiliki implikasi minimal untuk kelangsungan hidup pasien yang lebih tua,” kata para penulis.
Hasilnya menggarisbawahi kebutuhan untuk mempertimbangkan kembali batasan usia dalam uji klinis.
“Selama bertahun-tahun, orang yang lebih tua kurang terwakili dalam uji klinis,” kata Gross. Hasilnya menunjukkan “kesenjangan bukti yang luar biasa – kami tidak tahu manfaat dan risiko sebenarnya dari banyak perawatan pada populasi yang lebih tua.”
Mengingat ketidakpastian ini, Gross dan rekannya juga mempertanyakan keefektifan biaya dari resep obat mahal yang mungkin “tidak memenuhi kriteria manfaat bertahan hidup yang bermakna secara klinis.” Pada tahun 2019, nivolumab dan pembrolizumab adalah dua obat teratas dalam hal pengeluaran Medicare Bagian B.
“Tidak berkelanjutan dari perspektif ekonomi, dan tidak etis dari perspektif pasien, untuk terus mendorong terapi baru dan mahal dengan manfaat yang tidak pasti,” kata Gross.
Kenneth L. Kehl, MD, MPH, yang tidak terlibat dalam penelitian, setuju bahwa penelitian baru ini “menimbulkan pertanyaan tentang seberapa efektif imunoterapi digunakan pada pasien yang lebih tua.”
Tapi “Saya tidak berpikir bahwa imunoterapi tidak boleh digunakan pada pasien tersebut,” kata Kehl, dari Dana-Farber Cancer Institute di Boston. “Ada beberapa alasan potensial untuk hasil yang diamati dalam penelitian ini, termasuk pergeseran pola rujukan ke praktik onkologi dari mana kohort ini berasal.”
Chee Khoon Lee, MD, dari Rumah Sakit St. George, Sydney, Australia, lebih lanjut mencatat bahwa data subkelompok dalam penelitian ini “perlu ditafsirkan dengan hati-hati.”
“Manfaat yang bermakna secara klinis yang didefinisikan oleh ASCO adalah untuk keseluruhan populasi percobaan dan tidak harus berdasarkan subkelompok,” kata Chee, yang juga tidak terlibat dalam penelitian. Sama seperti beberapa pasien muda mungkin memiliki faktor prognostik yang buruk, demikian pula, beberapa orang tua dapat “memiliki status fungsional yang baik dan karenanya harus ditawari pengobatan,” itulah sebabnya “keputusan pengobatan tidak boleh didasarkan pada usia tetapi campuran dari semua faktor lainnya. “
Gross telah menerima hibah dari Johnson & Johnson dan Jaringan Kanker Komprehensif Nasional (AstraZeneca) dan biaya pribadi dari Genentech di luar pekerjaan yang diajukan. Pengungkapan penulis lain dirinci dalam penelitian yang dipublikasikan. Kehl dan Chee tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan.
JAMA Oncol. Diterbitkan 26 Januari 2023. Abstrak, Editorial
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.