Menambahkan sistem pendukung keputusan klinis (CDSS) ke perawatan diabetes berbasis tim hanya sedikit meningkatkan faktor risiko kardiovaskular pasien dibandingkan perawatan berbasis tim saja, sebuah percobaan acak di China menunjukkan.
Alat tersebut mengharuskan dokter untuk memasukkan data pasien ke dalam komputer untuk menghasilkan rekomendasi pengobatan individual, menambah beban administrasi mereka. Itu juga tidak dapat mengatasi masalah pasien dengan akses dan keterjangkauan obat.
Namun demikian, model tersebut dapat mengurangi kelelahan dokter dan meningkatkan kualitas perawatan di klinik perawatan primer dengan sumber daya yang terbatas, kata para peneliti dalam sebuah makalah yang diterbitkan dalam Annals of Internal Medicine.
Mereka menyimpulkan bahwa temuan tersebut mendukung “adopsi luas” model tersebut di China dan negara berpenghasilan rendah atau menengah lainnya di mana diabetes sedang meningkat.
Co-principal investigator Jiang He, MD, PhD, ketua epidemiologi di Universitas Tulane, New Orleans, mengatakan bahwa temuan tersebut dapat diterapkan pada klinik perawatan kesehatan yang memenuhi syarat federal (FQHC) yang merawat pasien yang kurang terlayani di Amerika Serikat.
“Di banyak klinik FQHC, praktisi perawat harus merawat pasien dengan berbagai kondisi penyakit kronis. Perawatan berbasis tim dengan sistem pendukung keputusan klinis terkomputerisasi akan membantu mereka dan meningkatkan perawatan pasien,” katanya.
Perbaikan Kecil
Untuk melakukan uji coba, yang disebut Kontrol Komplikasi Diabetes di Klinik Komunitas (D4C), Dia dan rekannya secara acak menugaskan 19 dari 38 pusat kesehatan masyarakat di Xiamen, China, untuk memasang alat pendukung keputusan klinis di komputer dokter perawatan primer dan pelatih kesehatan.
Mulai bulan Oktober 2016 para peneliti merekrut 11.132 pasien berusia 50 tahun ke atas dengan diabetes yang tidak terkontrol dan setidaknya satu kondisi komorbiditas, dengan 5.475 pasien menerima perawatan berbasis tim dengan CDSS dan sisanya menerima perawatan berbasis tim saja.
CDSS menghasilkan ringkasan faktor risiko individual dan rekomendasi pengobatan, termasuk resep berdasarkan pedoman klinis Cina dan AS. Itu memasukkan data tentang rencana asuransi pasien dan ketersediaan obat-obatan lokal.
Di semua pusat, dokter perawatan primer menerima pelatihan dalam mengelola glikemia, tekanan darah, dan lipid. Perawat disertifikasi sebagai pelatih kesehatan setelah menerima pelatihan tentang nutrisi, perubahan gaya hidup, dan kepatuhan minum obat. Pasien bertemu dengan pelatih mereka selama setengah jam setiap 3 bulan, dan spesialis diabetes mengunjungi setiap klinik setiap bulan untuk rapat tim dan konsultasi.
Setelah 18 bulan, pasien yang menjalani perawatan berbasis tim saja menurunkan hemoglobin A1c mereka sebesar 0,6 poin persentase (interval kepercayaan 95%, –0,7 hingga –0,5 poin persentase), kolesterol LDL sebesar 12,5 mg/dL (95% CI, –13,6 hingga – 11,3 mg/dL), dan tekanan darah sistolik sebesar 7,5 mm Hg (95% CI, –8,4 hingga –6,6 mm Hg).
Kelompok yang tim perawatannya menggunakan CDSS selanjutnya mengurangi A1c sebesar 0,2 poin persentase (95% CI, –0,3 hingga –0,1 poin persentase), kolesterol LDL sebesar 6,5 mg/dL (95% CI, –8,3 hingga -4,6 mg/dL) , dan tekanan darah sebesar 1,5 mm Hg (95% CI, –2,8 hingga –0,3 mm Hg).
Semua penyebab kematian tidak berbeda antara kelompok. Efek samping yang serius terjadi pada 9,1% dari kelompok CDSS, dibandingkan dengan 10,9% dari kelompok yang tim perawatannya tidak menggunakan CDSS.
Mengatasi Kebutuhan Sosial
Para ahli yang tidak terlibat dalam uji coba tersebut mengatakan bahwa dampak marjinal dari CDSS tidak mengherankan mengingat hasil yang beragam dari alat tersebut dalam penelitian sebelumnya.
Namun, hasil yang kurang memuaskan “mungkin mengejutkan orang-orang yang banyak berinvestasi dalam dukungan keputusan klinis,” kata Elbert Huang, MD, MPH, direktur Pusat Penelitian dan Kebijakan Penyakit Kronis di Universitas Chicago.
Anne Peters, MD, seorang profesor kedokteran di University of Southern California, Los Angeles, mengatakan bahwa beban administrasi untuk memasukkan data setiap pasien ke dalam sistem akan memperlambat perawatan dan membuat dokter frustrasi. “Sistemnya harus lebih pintar dari ini.”
Di sisi lain, temuan uji coba D4C sejalan dengan penelitian lain yang menunjukkan bahwa strategi perawatan berbasis tim efektif untuk manajemen diabetes.
Huang mencatat bahwa ada “sejarah mapan” program peningkatan kualitas diabetes, pelatih kesehatan, program teman, dan program pekerja kesehatan masyarakat. Dia menambahkan bahwa temuan baru “mungkin membantu mengingatkan semua orang tentang pentingnya program ini, yang tidak selalu didukung dengan baik.”
“Inti dari makalah ini mungkin bahwa berinvestasi dalam program keterlibatan pasien mungkin membawa kita 90% menuju tujuan kita untuk meningkatkan perawatan diabetes,” kata Huang.
Tetap saja, Peters mengatakan porsi pasien dalam uji coba yang mendapat manfaat dari perawatan berbasis tim tampaknya “sangat rendah”. Hanya 16,9% dari pasien yang menerima perawatan berbasis tim dan CDSS dan 13% dari mereka yang menerima perawatan berbasis tim saja membaik dalam ketiga langkah tersebut. “Sistem ini tidak membawa Anda ke tempat yang Anda inginkan.”
Dia menambahkan bahwa pendekatan berbasis tim, khususnya penggunaan pelatih kesehatan, akan menjadi “peningkatan besar” atas perawatan terfragmentasi yang disediakan di banyak sistem jaring pengaman AS.
Pendekatan Tim Lain
Banyak sistem berusaha untuk meningkatkan manajemen diabetes sebagai tanggapan terhadap insentif pembayaran, kata Huang.
Dalam analisis retrospektif terpisah, diterbitkan dalam Annals of Family Medicine, para peneliti di Mayo Clinic, Rochester, Minn., melaporkan peningkatan kualitas yang diperoleh di antara praktik perawatan primer yang mengadopsi model berbasis tim yang disebut Enhanced Primary Care Diabetes (EPCD). Model tersebut menggunakan berbagai strategi, seperti memberdayakan perawat untuk terlibat dengan pasien di luar jadwal kunjungan kantor dan menyertakan apoteker dalam tim perawatan.
Pendekatan Mayo tidak secara khusus menargetkan populasi yang kurang terlayani. Sebaliknya, para peneliti mengevaluasi dampak model tersebut pada sekitar 17.000 pasien yang dirawat di 32 Mayo kedokteran internal dan praktik kedokteran keluarga dengan berbagai ukuran, sumber daya, dan pengaturan komunitas.
Di antara praktik dokter staf yang menggunakan model EPCD meningkatkan skor pasien pada ukuran kualitas komposit yang disebut D5, yang menggabungkan kontrol glikemik, kontrol tekanan darah, kontrol lipoprotein densitas rendah, pantang tembakau, dan penggunaan aspirin.
Setelah implementasi, porsi pasien dalam praktik tersebut yang memenuhi indikator D5 meningkat dari 42,9% menjadi 45,0% (rasio tingkat insiden, 1,005; P = 0,001).
Sementara itu, porsi pasien yang memenuhi indikator meningkat dari 38,9% menjadi 42,0% (IRR, 1,011; P = 0,003) di praktik dokter residen yang menggunakan model EPCD dan menurun dari 36,2% menjadi 35,5% (IRR, 0,994; P < 0,001) pada staf klinisi praktik yang tidak menggunakan model tersebut.
Berbeda dengan pendekatan berbasis tim yang digunakan di China, protokol EPCD “sangat kompleks, dan akan sulit untuk diimplementasikan dalam pengaturan sumber daya yang rendah,” katanya.
Uji coba D4C didanai oleh Komisi Kesehatan Kota Xiamen. Studi Mayo didanai oleh hibah National Institutes of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Dia, Peters, dan Huang melaporkan tidak ada kepentingan keuangan yang relevan.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.