Penggunaan rutin MRI selama pengawasan aktif pria dengan kanker prostat memungkinkan pasien untuk melewatkan pemeriksaan dubur digital dan beberapa biopsi, dan pendekatan ini adalah praktik terbaik, menurut panel ahli internasional.
Pedoman belum mencerminkan taktik ini, tetapi beberapa pusat sudah menggunakannya.
“Beberapa orang melakukan pemeriksaan colok dubur [DRE] meskipun mereka mendapatkan MRI,” kata Caroline M. Moore, MD, profesor urologi di University College London, yang memimpin peninjauan tersebut. “Saya telah meminta dokter mengatakan bahwa pasien mengharapkannya.”
Masalahnya adalah DRE tidak terlalu akurat, katanya. “Jika itu berguna tetapi sedikit tidak nyaman, baiklah,” kata Moore kepada Medscape Medical News. “Tapi itu sebenarnya tidak terlalu berguna.”
Jadi panel ahli setuju bahwa DRE tidak diperlukan “jika Anda melakukan tes yang jauh lebih akurat, pemindaian MRI,” kata Moore.
Biaya DRE sedikit — sepasang sarung tangan lateks, semburan pelumas, dan tisu untuk dibersihkan — dan kadang-kadang dapat membantu mendeteksi penyakit tetapi mungkin memiliki keandalan yang terbatas. “Mengingat kurangnya biaya dan efek samping,” ujian “tetap harus dipertimbangkan,” kata para peneliti.
Sementara itu, MRI prostat lebih andal dan bermanfaat tetapi lebih mahal. Satu studi menemukan bahwa biaya rata-rata MRI prostat adalah $4400. Yang lain menemukan bahwa pertanggungan asuransi untuk MRI prostat dapat sangat bervariasi dan bergantung pada kriteria yang terlalu ketat.
Movember, badan amal kesehatan pria yang mendanai penelitian kanker prostat, menugaskan laporan baru tersebut untuk mengukur konsensus ahli tentang praktik terbaik dan prioritas penelitian dalam pengawasan aktif. Laporan tersebut dipublikasikan online 27 Januari di European Urology Oncology.
Panelis menjawab hampir 300 pertanyaan. Mereka sepakat bahwa faktor klinis dan preferensi pasien harus menginformasikan apakah pasien merupakan kandidat untuk surveilans aktif. Tingkat Gleason dan temuan MRI dianggap sebagai kriteria paling penting untuk mendorong peningkatan pengobatan aktif, diikuti oleh perubahan kepadatan dan tingkat antigen spesifik prostat (PSA). MRI dan skor Gleason menunjukkan volume tumor dan seberapa agresif kanker tersebut.
Untuk laki-laki dalam pengawasan aktif, perubahan dalam kinetika PSA, kepadatan PSA, atau temuan pada DRE harus mengarah ke MRI dan mungkin biopsi sebelum diskusi tentang pindah ke pengobatan, panelis setuju.
Variasi dalam Praktek
Pedoman menyerukan stadium klinis kanker prostat oleh DRE, catat laporan itu. Tapi “biasanya di beberapa pusat MRI digunakan untuk pementasan, dengan DRE tidak dilakukan di mana MRI digunakan,” tulis para penulis. “Kami tahu bahwa ada variasi yang signifikan dalam kepatuhan terhadap protokol yang berbeda.”
Namun, tidak semua ahli urologi berniat untuk tidak melakukan pemeriksaan dubur rutin, karena mereka dapat mengidentifikasi lesi yang mungkin terlewatkan.
Laporan tersebut ditulis oleh panel yang terdiri dari 27 profesional kesehatan dan penelitian dan sekelompok 12 pria yang berada dalam pengawasan aktif atau pernah menjalani pengobatan untuk kanker prostat. Peserta berasal dari Eropa, Australia, dan Amerika Utara.
Ketika tingkat PSA dan MRI stabil, dokter mungkin dapat menghindari melakukan biopsi prostat lebih lanjut, para ahli sepakat. Biopsi memerlukan risiko infeksi.
PSA harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan waktu MRI mungkin lebih terbuka, menurut laporan tersebut. MRI harus dilakukan secara rutin, tetapi lebih jarang dari setiap tahun, kata penulis.
DRE rutin tidak diperlukan, meskipun pemeriksaan dapat dilakukan untuk alasan selain menilai perkembangan kanker prostat. “Ada kesepakatan kuat bahwa DRE tidak diperlukan jika MRI multiparametrik atau pencitraan rutin lainnya (misalnya ultrasonografi transrektal) sedang dilakukan,” tulis mereka.
Pria yang berada dalam pengawasan aktif lebih mungkin meninggal karena penyakit kardiovaskular daripada kanker prostat, jadi pasien harus diberi konseling tentang modifikasi gaya hidup yang mungkin bermanfaat, seperti melakukan aktivitas fisik yang cukup, makan pola makan vegan, dan bersantai.
Penelitian di masa depan harus fokus pada pengembangan kerangka kerja untuk pengawasan aktif yang dipersonalisasi, dinamis, dan memungkinkan “lebih sedikit pengujian pada pria dengan risiko perkembangan terendah,” tulis Moore dan rekan penulisnya.
“Ini merupakan terobosan mendasar dengan praktik berbasis pedoman dalam pengawasan aktif, tidak hanya dalam hal praktik, tetapi juga dalam hal filosofi perawatan,” tulis mereka. “Dengan demikian, prioritas ini memerlukan program penelitian besar, dan Movember telah menetapkan panggilan pendanaan untuk mengatasi hal ini.”
Panelis memiliki keahlian di berbagai bidang seperti urologi, onkologi, radiologi, patologi, ilmu translasi, dan praktik umum, serta kesehatan populasi, psiko-onkologi, keperawatan, uji klinis, dan penelitian layanan kesehatan.
Panel ahli yang berbeda mungkin telah mencapai kesimpulan yang berbeda, kelompok itu mengakui. “Namun upaya signifikan dilakukan untuk secara akurat mencerminkan pemikiran dan praktik internasional yang beragam,” catat mereka.
Mencoba Menghindari Perawatan yang Tidak Perlu
Pengawasan aktif telah direkomendasikan untuk kanker prostat risiko rendah dan menengah karena pendekatan ini dapat membantu pasien menunda atau menghindari perawatan yang berpotensi tidak perlu yang dapat menyebabkan efek samping seperti inkontinensia atau disfungsi ereksi.
Dalam praktiknya, pendekatan untuk mendeteksi kanker prostat dan pengawasan aktif sangat bervariasi antar negara dan pengaturan praktik, menurut laporan tersebut.
Perbedaan ini menjadi lebih jelas bagi Moore saat bekerja di panel konsensus internasional dan proyek kolaboratif lainnya.
Di Amerika Serikat, tes darah PSA lebih umum daripada di Eropa dan MRI lebih jarang, yang berarti dokter Amerika mendeteksi lebih banyak kanker berisiko rendah, kata Moore. Dokter di Inggris “berusaha untuk tidak melakukan biopsi pada pria dengan MRI negatif,” katanya kepada Medscape.
Howard Wolinsky, seorang advokat pasien di Chicago yang menulis tentang pengawasan aktif di buletin Substack The Active Surveillor, adalah rekan penulis laporan tersebut.
Howard Wolinsky
“Jika diadopsi, rekomendasi konsensus ini dapat secara dramatis mengubah dan memodernisasi perawatan kanker prostat berisiko rendah berbasis komunitas di negara ini dan menyelamatkan lebih banyak pria dari biopsi yang tidak perlu dan pengobatan agresif yang dapat dihindari dengan efek samping yang serius,” kata Wolinsky kepada Medscape Medical News.
Laporan itu juga mungkin menandakan bahwa sudah waktunya untuk mengucapkan selamat tinggal pada DRE, atau “gelombang jari”, untuk pengawasan aktif, tulisnya dalam buletinnya.
“Pemeriksaan dubur digital, subjek lelucon yang tak terhitung jumlahnya, keluhan pasien dan rasa malu, telah lama menjadi fitur standar pemeriksaan prostat di kantor urologi di AS,” tulisnya.
Tapi mereka tidak akan hilang sama sekali. Leonard Marks, MD, ahli urologi di University of California, Los Angeles, mengatakan kepada The Active Surveillor bahwa menurutnya DRE harus dilanjutkan “tidak hanya untuk mendeteksi kelainan prostat sesekali pada palpasi tetapi juga untuk mendeteksi lesi dubur” dan karena “pasien berharap dan menghargai ketelitian ujian.”
DRE dapat digunakan untuk menyelidiki berbagai proses penyakit seperti kanker dubur dan dubur, wasir, kondiloma anus, sembelit, dan penyakit radang usus.
Beberapa pasien mengalami ketakutan atau rasa malu di sekitar DRE. “Hal ini biasanya disebabkan oleh imajinasi, kepercayaan, dan fantasi yang mengarahkan pria untuk membayangkan DRE sebagai sesuatu yang jauh lebih canggung daripada yang sebenarnya,” lapor para peneliti di Italia tahun lalu.
Ketidaknyamanan fisik selama ujian mungkin menjadi perhatian lain. Satu kelompok menemukan bahwa sekitar 60% pasien melaporkan setidaknya rasa sakit yang tidak nyaman selama DRE, dan sekitar 20% memiliki urgensi buang air kecil atau usus. Namun, tingkat ketidaknyamanan tidak memengaruhi niat pasien untuk menjalani pemeriksaan lain di masa mendatang.
DRE masih memiliki tempat dalam praktiknya, kata Moore. Jika dia khawatir tentang infeksi dan ingin melihat apakah prostatnya lunak sebagai kemungkinan penjelasan untuk gejala pasien atau tingkat PSA yang tinggi, pemeriksaan mungkin berguna. Itu juga dapat digunakan untuk memeriksa kanker yang jelas pada pasien yang MRI-nya mungkin tertunda karena ketersediaan, keterjangkauan, atau alasan lain, katanya.
Pengawasan aktif dapat diabaikan sebagai topik penelitian, dan laporan konsensus membantu menetapkan “apa yang disepakati secara umum adalah hal yang baik, bahkan jika itu belum tertanam dalam pedoman,” kata Moore.
Di satu sisi, pengawasan aktif mungkin bukan topik yang paling menarik bagi ahli bedah. Di sisi lain, dia berkata, “sangat penting bagi kita untuk melakukannya dengan benar.”
Laporan konsensus didukung oleh Movember. Moore menerima dana hibah dari Movember, Prostate Cancer UK, Cancer Research UK, dan Medical Research Council, serta mengungkapkan pendanaan dan biaya dari perusahaan farmasi dan perangkat medis. Wolinsky adalah anggota dewan penasehat untuk Answer Cancer (AnCan) Foundation dan salah satu pendiri Active Surveillance Patient International. Dia juga mengedit The Active Surveillor dan menulis untuk Medscape.
Eur Urol Oncol. Diterbitkan online 27 Januari 2023. Teks lengkap
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube